– 우측 난소 종양에 대해 복강경을 통한 절제술을 시행
– 수술 후 절제된 종양에 대한 조직검사결과 “Suggestive of clear cell borderline tumor”로 판독됨. “Suggestive of”는 병리학적으로 확진이라고 할 수는 없으나 현재 밝혀진 자료로 추정할 수 있는 진단을 뜻하는 의미로 약 60~70% 수준의 확진 확률을 뜻하는게 일반적입니다. “clear cell borderline tumor”는 투명세포경계성종양으로 엄밀히 말하면 악성종양이 아닌 경계성종양에 가까운 특성을 가진 종양으로 사료됩니다.
– 즉, 이 사례는 수술을 통한 조직검사를 하였음에도 병리학적으로 명확한 확정진단이 불가능한 사례입니다.(이에 대해서는 입장에 따라 의견 차이가 있습니다.)
– 주치의는 해당종양에 대해 “난소의 악성 신생물, 오른쪽(C56.0)”으로 진단을 하였습니다.
이는 일반암으로 진단을 한 것이지만, 조직검사와 100% 일치되는 딱떨어지는 진단이라 할 수는 없어 보입니다.
– 그러나 조직검사결과 자체도 확정진단이 명확한 사례라 할 수는 없으므로 임상적 진단을 주장 할 수 있어 보이는 사례라 당사에서 수임을 받아 진행하였습니다.
– 모든 암보험 약관에는 병리학적 확정진단이 불가능한 사례에 대해서는 임상적 진단을 인정할 수 있다는 취지의 규정이 있는데, 문제는 해당 약관 문구에 대한 해석이 입장에 따라 다르다는 점입니다. 약관 규정 차제가 구체적이지 않으며 어떠한 예시도 없기 때문에 보험회사는 최대한 보험금이 지급되지 않는 방향으로 주장을 하고 있는 반면 당사와 같은 소비자측 전문기관은 약관이 불분명하기에 소비자측에 유리한 해석을 요구하고 있습니다.
– 이 사례 역시 당사에서는 조직검사를 통해서도 확진이 불가능한 사례이므로 병리학적 확정진단이 불가능한 사례로 주장하며, 임상의사(주치의)의 판단을 인정해 달라는 취지로 의견서를 제출하였고, 가입된 보험회사 총7곳을 상대로 분쟁을 진행하였습니다. (단체보험이 있어서 보험회사가 많았습니다.)
– 약 2개월만에 7곳에서 모두 일반암으로 인정 받아 해당되는 암진단비, 암수술비 등을 모두 수령 받게 해 드렸습니다.
★ 투명세포종 자체는 많이 발생하는 사례는 아닐 수 있으나 맥락이 비슷한 사례는 많습니다. 이 사례와 같은 종양이 아니라도 조직검사상 확진이 불가능한 애매한 판독결과에 대해 주치의가 환자의 증상, 예후 등을 종합적으로 고려하여 일반암으로 진단서를 발행하는 사례는 많습니다. 이 경우 대부분의 보험회사는 진단서 보다는 조직검사결과지를 위주로 심사를 하기에 암으로 인정하지 않을 확률이 높습니다. 이런 사례의 경우 분쟁이 필연적일 수 밖에 없으므로 개인적인 청구를 자제하고 당사와 같은 곳에 사전 상담을 받아보시길 권해드립니다.
