목에 혹인 발견 되셔서 검사를 하였다가 갑상선암으로 진단되시는 분들이 많습니다.
그 중 많은 환자분들이 임파선(림프절)까지 전이가 확인되는 경우도 많은데요.
갑상선암이 재발하셔서 임파선까지 추가 수술을 하시는 분도 있으시고 갑상선암과 임파선 수술을 한번에 해서 갑상선암(C73)과 임파선 전이암(C77)이 한번에 진단되는 경우도 많습니다.
이런 경우 일반암진단비를 지급해야 하는지 소액암인 갑상선암진단비를 지급해야 하는지에 대해 분쟁이 한창입니다.
원발암(최초 발생한 암)인 갑상선암은 소액암이고, 이차암(전이암)인 림프절암은 일반암일 경우 상식적으로는 당연히 일반암진단비를 지급해야 하는데요.
보험약관에서는 이런 경우 원발부위를 기준으로 지급한다는 일명 ‘원발암 기준 분류특약’을 기재 해 놓고 있습니다.
즉, 갑상선암이 인접 임파선으로 전이되어 추가로 ‘ 갑상선암임파선전이암 C77’의 진단이 있었더라도 보험금은 소액암진단비만 지급하겠다는 뜻입니다.
위 약관규정이 바로 그 내용을 담은 부분입니다. 기존 약관에 4줄짜리 유의사항을 추가하였는데요.
“한국표준질병사인분류 지침서의 ”사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정 준칙과 지침“에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성 신생물(암))의 경우 일차성 악성 신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 합니다.” 라는 내용입니다.
사실 위 유의사항은 2011년 이전 계약에는 없는 내용인데요.
당사에서에서 그 이전 계약에 대해 많은 소송을 하여 일반암을 받아내자 대부분의 보험회사들이 2011년도를 기준으로 위 유의사항을 삽입 했습니다.
그러면 이제 분쟁은 없는 것일까요? 일반암으로 받을 방법이 없을까요?
그렇지 않습니다. 이 경우도 C77 진단이 있다면,
그리고 일정 조건이 맞는다면 일반암진단비 및 일반암수술비를 전액 받아 낼 수 있습니다.
◆ 그 방법을 소개하기 전에 저희 소개를 드리겠습니다!!
저희는 변호사와 손해사정사가 함께 소속된 법무법인 케이 부설 한국보험손해사정연구소입니다.
저희는 변호사와 보험회사출신 손해사정사로 구성되어 있으며 주로 보험회사를 상대로 보험금을 받아내는 업무를 하고 있습니다.
◆ 손해사정법인에 의뢰해도 분쟁은 본인이 직접 해야 한다는
사실 알고 있으신가요?
갑상선암임파선전이암과 같은 사례는 보험회사에서 그냥 인정해주는 사례가 아닙니다.
보험회사와의 치열한 분쟁이 필요한 사례입니다.
그런데, 이렇게 분쟁이 필연적으로 발생하는 사례를 분쟁을 못하는 회사에 의뢰하면 아무런 의미가 없겠죠? 바로 손사법인이 분쟁을 못하는 회사인데요.
그 이유는 변호사법상 변호사가 없는 회사는 의뢰인을 대리할 수 없기 때문입니다.
‘대리’가 불가능하면 보험회사를 상대로 어떠한 분쟁 개입도 할 수가 없습니다.
또한 보험관련법에서도 손사법인은 의뢰인을 대신하여 보험금 청구를 할 수 없다고 규정하고 있기도 합니다. 결국, 손사법인 의뢰 후 본인이 직접 보험회사와 분쟁하라는 뜻이죠..
그래서 의뢰해도 의미가 없습니다.
◆ 그래서 손해사정도 가능하고 분쟁 대리도 가능한 저희 같은 회사가 생겨났습니다.
‘대리’가 가능한 변호사와 보험에 대한 전문성이 높은 손해사정사가 함께 의뢰인을 도와드리고 있기에
보험금 청구부터 손해사정, 분쟁 대리, 민원 대리, 소송 대리 등 보험금이 지급되기까지 모든 업무를 합법적으로 대신 해 드릴 수 있습니다.
자, 이제 갑상선암임파선전이 사례를 다시 소개 해 드리겠습니다.
이 사례를 수월하게 이기려면 우선 보험가입시 위 원발암기준분류특약에 대한 내용을 설명 받지 못하였다는 입증을 하는게 좋은데요. (이론상 입증책임은 보험회사에 있긴하나 쉽게가기 위해선 우리쪽에서 먼저 확보하는게 좋습니다.)
그러기 위해선 가입 당시 설계사에게 협조를 받을 수 있어야 합니다.
혹은 설계사를 통해 가입한 상품이 아닌 홈쇼핑 등을 보고 전화로 가입한 상품은 가입 당시 녹취파일만 있으면 됩니다.
설계사를 통해 가입한 상품에 비해 녹취가 되어 있는 홈쇼핑 상품은 사실관계 확인이 훨씬 수월합니다.
사실관계 확인이 되었다면 다음으론 보험회사와의 법리 다툼이 있습니다.
위 원발암기준분류특약이 과연 설명해야만 하는 중요한 사항에 해당 하는지 입니다.
이 부분에 대해선 아직 확정된 대법원 판례는 없습니다.
그러나 하급심에서는 소비자의 손을 들어주고 있으며, 당사에서도 승소하고 있습니다.
또한 소송까지 가지 않고 인정받아 내는 사례도 많습니다.
◆ 갑상선암임파선전이 성공사례 2건을 소개 해 드리겠습니다
1건은 소송 없이 분쟁을 통해 받아드렸고, 1건은 소송을 통해 받아드렸습니다.
중요한건 ‘분쟁 및 소송은 손사법인에서 할 수 없는 대리 행위’라는 사실입니다.
만일 운 좋게 손사법인에서 분쟁 대리를 하여 보험금이 지급되었더라도 차후 문제가 되어 검찰조사를 받게 되는 경우도 많습니다.
이때 의뢰인도 손사법인이 대리를 할 수 없다는 사실을 알면서도 의뢰하였다면 공모관계로 문제가 될 수 있으며 벌금, 집행유예, 추징 등의 형이 떨어질 수도 있는 심각한 문제입니다.
① 소송 없이 처리된 사례
오OO님은 목에 혹이 만져져서 병원을 찾아 초음파를 시행하였습니다.
초음파 결과 종양처럼 보이는 부분이 확인되었고, 수술 결과 갑상선암으로 진단되었습니다.
갑상선암 절제수술시 경부중앙구역림프절 절제술도 같이 시행하였는데 절제된 임파선에 대한 조직검사 결과 임파선에서도 암조직이 발견되었습니다.
주치의는 ‘갑상선의 악성신생물(C73)’과 함께 ‘쇄골상부 림프절의 이차성 및 상세불명 악성신생물(C77)‘로도 추가 진단을 해 주셨습니다. 물론, 보험회사에서는 갑상선암보험금만 지급하였고, 수년이 흐른 뒤 당사로 의뢰를 해 주셨습니다.
처리기간은 약 1달에 걸쳐 진행한 결과 설명의무위반을 인정 받아 일반암진단비, 일반암수술비 차액을 모두 지급 받아 드렸습니다.
변호사와 손해사정사가 작성한 의견서를 제출하였음에도 불구하고 보험회사에서는 쉽게 인정하지 않아 1개월간의 추가 분쟁기간이 있었습니다. 대부분의 보험회사가 의견서 제출만으로 쉽게 인정하지는 않습니다. 적극적인 분쟁이 필수입니다.
② 소송을 통해 처리된 사례
2번째 사례는 첫 번째 사례와 동일하게 진행하였음에도 불구하고 끝내 보험회사에서 인정하지 않은 사례입니다.
갑상선암임파선전이 사례는 아직까지 분쟁이 한창인 사례이기에 소송을 진행해야 될 확률도 꽤 있습니다. 그래서 어쩔 수 없이 의뢰인의 동의를 구해 소송으로 진행한 사례입니다.
해당 보험회사는 소송 전에는 완강히 지급 거부를 하였으나 당사에서 소장을 접수하고 약 6개월간 소송을 진행하던 중 보험금 전액 지급 의사를 밝혀 판결을 받기 전에 조기 종결이 되었습니다.
위 2사례 처럼 소송 전에 최대한 처리하고, 처리가 안된 사례는 소송을 통해 진행해 드리고 있습니다.
◆ 비용안내
① 소송 없이 처리된 사례
소송까지 가지 않고 처리된 사례는 다른 비용 전혀 없이 성공보수만 주시면 됩니다.
따라서 처리 안된 사례는 전혀 비용 없습니다.
당사에서 진행비용 부담을 많이 했더라도 의뢰인에게 부담 안 드립니다.
② 소송을 통해 처리된 사례
소송 진행도 최대한 의뢰인들의 부담을 덜어드리는 방향으로 하고 있는데요. 선수금(착수금) 없이 진행하고 소송 진행비용도 당사에서 부담합니다.
의뢰인들은 “소액의 접수비(10~30만원)와 성공보수만” 부담하시면 됩니다.(접수비는 법원으로 내시는 비용이라 분쟁금액에 따라 계산됩니다.) 성공보수는 승소시(조정 포함)에만 발생합니다.
(즉, 보험회사로부터 소송을 통해 받은 금액이 있을 경우에만 받은 금액의 비율로 발생)
일반적인 변호사사무실에 소송을 의뢰했을 때의 비용과 비교하면 초기 부담금이 상당히 낮은 편인데요. 일반적인 변호사사무실 비용은 대략 아래와 같다고 보시면 됩니다.
“선수금(300~500)+접수비(10~30만원)+소송진행비용(@)+성공보수”
※소송진행비용이란 : 보험사건에서는 의료감정비용이 대부분입니다. 의사협회 또는 대학병원측에 질문을할 때 건당 몇십만원씩 납부합니다. 상황에 따라 여러번 질문을 하면 수백만원씩 들어가기도 합니다.
따라서 초기에 부담하셔야 될 비용이 당사에 비해 월등이 많습니다. 선수금과 소송진행비용만 합쳐도 대략 500만원쯤 되겠죠? 초기 부담 비용은 패소시 고스란히 본인들이 부담하는 비용입니다. 최대한 줄여서 진행하시는게 유리하겠죠.
◆ 대상 안내
갑상선암이 임파선으로 전이되어 ‘C77’ 진단을 받으신 분 중
– 홈쇼핑 등을 통해 전화로 가입하신 분
– 만일 설계사분을 통해 가입하셨다면 설계사분의 협조가 가능하신 분
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