갑상선암 임파선 전이 진단비 분쟁
갑상선 암 발생시 발급하는 C73 코드는 이미 2006년 이후로 암진단비 혜택을 받지 못하고 있습니다. 하지만 갑상선암이 임파선으로 전이된 경우 (C77) 암진단비 보장 정도를 두고 환자와 보험사간 분쟁이 계속 되고 있습니다.
2006년부터 2011년 사이에 판매한 암보험의 약관에는 갑상선암이 림프절로 전이될 경우의 지급기준이 명시되어 있지 않습니다. 하지만 보험사는 보험심사를 통해 갑상선암의 림프절 전이도 갑상선암으로 분류해야한다고 축소 해석했습니다.
원발암 기준 분류특약과 설명의무 위반
작성자불이익 원칙을 적용해 보험금을 지급해야 한다는 판결이 나온 후 약관을 변경했고 2011년 이후 판매되는 상품은 원발암 기준 분류특약을 추가해 사실상 갑상선암 임파선전이를 보장에서 제외했습니다.
원발암 기준 분류특약은 C77이 갑상선에 발생한 암이 전이된 케이스라면 원발부위가 갑상선이므로 갑상선암으로 분류한다는 의미입니다. 임파선암은 일반암이지만 갑상선암에서 전이된 경우는 일반암이 아니라는 뜻입니다.
이 특약이 추가되고 판매한 상품가입자의 대부분은 해당 특약을 안내받지 못합니다. 고객의 권리를 상당히 축소시키는 내용을 담고 있지만, 대부분 설명 듣지 못하고 가입합니다.
약관이 소비자에게 유리하게 해석돼야 하지만 현실은 모호성을 이용하고 제대로 설명하지 않아 보험금을 거절, 부당이득을 편취한다고 볼 수 있습니다.
종합하자면 보험사를 상대로 설명의무위반을 주장해 일반암 진단비 혜택을 받을 수 있습니다. 물론 관련 자료를 수집하고 위반 내용을 객관적으로 입증해야 한다는 조건이 따르지만 불가능한 일은 아닙니다.
전문가 상담이 무엇보다 중요합니다.
