갑상선암(C73)과 림프절전이암(C77) 전이암을 ‘특정암(소액암)’으로 간주하여 보험금 지급을 축소하려는 시도는 꾸준히 문제로 지적되고 있습니다.

 “Lymph node metastasis, head and neck(C77.0)”, 가입설계서에 해당 문구 있으나 일반암으로 인정 받은 사례 – 갑상선암으로 갑상선 및 인접 림프절 절제술 시행 후 조직검사결과 갑상선암 및 림프절 전이암으로 판독

– 주치의는 주상병 갑상선암(C73), 부상명 림프절전이암(C77)을 부여한 진단서 발행 – 해당 상품의 상품설명서에는 전이암에 대한 명시가 없으나 가입설계서에는 “갑상선암으로 진단 확정 받은 경우에는, 이와는 인과관계가 없는 ”특정암“으로 진단확정시 지급합니다.”라는 문구가 삽입되어 있음.

– 보험사에서는 안내자료상 해당 내용 기재되어 있었다는 이유로 소액암만 지급 함이 타당하다는 주장하였으나 당사의 진행 및 금감원 민원 접수 결과 전액 지급이 타당하다는 결론 받아 추가 금액 지급 받아 드렸습니다. ※ 림프절전이암의 경우 가입시기(약관문구), 가입방법(설계사orTM), 안내자료 내용 등에 따라 확률이 상이 합니다.

이 사례의 경우 약관은 물론 안내자료에도 해당 내용이 기재되어 있어 다소 불리한 사례에 해당합니다.

다만 설계사의 주장이 불명확한 점과 최근 유사 판례 등을 근거로 민원을 제기하여 전액 인정 받을 수 있었습니다. 참고로 당사는 변호사가 소속된 로펌이기에 금감원 민원대리까지도 합법적으로 진행해드립니다.

반면 일반 손해사정법인의 경우 대리행위 자체가 불법이기에 금감원 민원도 의뢰인이 직접 접수해야 하는 고생스러움이 있습니다.

 

 

 

 

“Lymph node metastasis, head and neck(C77.0)”,

가입설계서 문구에도 불구하고 ‘일반암’으로 인정된 사례 – 변호사 관점**

갑상선암(C73)과 림프절전이암(C77)을 둘러싼 보험금 분쟁은 실제 실무에서 빈번하게 발생합니다.

특히 보험사가 C77 전이암을 ‘특정암(소액암)’으로 간주하여 보험금 지급을 축소하려는 시도는 꾸준히 문제로 지적되고 있습니다.

이번 사건은 가입설계서와 안내자료 모두 보험사 측에 유리한 문구가 기재되어 있었음에도 불구하고, 결국 일반암 보험금 전액을 인정받은 사례로서, 약관 해석의 원칙과 최근 금융감독원 판단 흐름을 잘 보여주는 대표적인 케이스입니다.

1. 사실관계 정리

의뢰인은 **갑상선암 진단(C73)**을 받은 후 갑상선 전체 및 인접 림프절 절제술을 시행하였습니다.

조직검사 결과는

주치의 역시

즉, 의학적으로나 병리학적으로나 전형적인 갑상선암의 림프절 전이 과정이었습니다.

2. 보험사의 축소 지급 논리

보험사는 다음 문구를 근거로 **소액암(특정암)**만 지급했다고 주장했습니다.

“갑상선암으로 진단확정 받은 경우, 이와 인과관계가 없는 ‘특정암’ 진단 시 지급합니다.”

이 문구는 가입설계서에 포함되어 있었으며,

추가적으로

즉, 형식적으로만 보면 보험금 분쟁에서 보험사가 우월한 위치를 점하고 있는 구조였습니다.

3. 법률적 쟁점 – 전이암(C77)의 보험상 질병분류 해석

핵심 쟁점은 다음 두 가지입니다.

(1) C77이 ‘새로운 특정암’인가, 원발암(C73)의 연장인가?

전이암은 국제질병분류(ICD)상 별도의 코드(C77)를 부여받지만,

보험금 지급 판단에서는 의학적·실질적 인과관계가 우선합니다.

최근 금융감독원 판단 및 법원의 분쟁조정례에서도 다음 기준이 반복해서 확인되었습니다.

“전이암은 원발암의 진행 과정으로 보는 것이 원칙이며,

독립된 특정암으로 보려면 별도의 발병 경위를 명백히 입증해야 한다.”

본 건의 C77은 전적으로 갑상선암에서 기원한 림프절 전이였기 때문에, 독립된 특정암으로 취급할 근거가 존재하지 않았습니다.

4. 설계사 설명의무(표시·설명의무) 위반 여부

본 사건에서 보험사가 사용한 문구는 설계서에만 존재한 내용이었으며

설계사가 실제로 해당 내용을

설명의무는 가입 과정에서

그러나 본 건에서 설계사가 이를 충분히 설명했다는 자료는 존재하지 않았으며, 이는 보험사 주장 신빙성을 현저히 약화시키는 요소였습니다.

5. 민원 과정 – 법률대리인 개입의 효과

보험사는 최초에 일관되게 “소액암 지급이 타당하다”는 입장만을 유지했습니다.

이에 따라 저희는 의뢰인을 대리하여 금융감독원 민원을 정식 접수하였고, 의료 서류 및 가입 경위 전반을 재검토하여 의견서를 제출했습니다.

※ 참고

6. 금융감독원 판단 – 일반암 전액 지급

금감원은 다음과 같은 이유로 일반암 보험금 지급이 타당하다고 결론지었습니다.

  1. C77은 원발암(C73)의 직접적 전이로 인정됨

  2. 전이암을 별도의 특정암으로 볼 의학적·법적 근거 부족

  3. 설계서 문구만으로 감액 지급을 강제할 수 없음

  4. 소비자 보호 관점에서 약관 해석의 원칙 적용

결론적으로 보험사는 소액암으로 먼저 지급했던 금액 외에

미지급 보험금 전액을 추가 지급했습니다.

7. 전이암 보험금 분쟁이 중요한 이유

전이암(C77)은 다음 요소에 따라 결론이 크게 달라집니다.

따라서 동일한 병명이라도 사건별 결과가 완전히 달라질 수 있습니다.

특히 본 건처럼

8. 결론 – 변호사가 개입하면 결과가 달라질 수 있습니다

보험사와의 분쟁은

‘가입자가 몰라서 불리해지는 경우’가 매우 많습니다.

전이암 사건은 특히

본 사례는 변호사와 손해사정사가 협업하는 구조를 통해

보험사의 감액 지급 주장을 뒤집고

일반암(전액) 지급을 성공적으로 이끌어낸 사례입니다.

비슷한 상황이라면,

혼자 판단하거나 보험사 안내만 믿기보다는

전문가 의견을 먼저 받아보시기 바랍니다.

결과가 완전히 달라질 수 있습니다.갑상선암