췌장의 고형 가유두상 종양 관련하여 환자분들 사이에서 말이 많습니다. 일부 대학병원의 주치의들은 암(C25)으로 바뀌었다고 하는데, 또 다른 대학병원의 주치의들은 여전히 암이 아닌 경계성종양(D37)이 맞다고 하는 상황입니다. 당연히 보험회사에서는 주치의가 암코드(C)를 주던, 경계성종양코드(D)를 주던 그들만의 기준에 의해 “암으로 인정 할 수 없다”는 기본적인 입장을 바꾸지 않고 있습니다.
♦ 고형 가유두상종양은 원칙적으로는 경계성종양입니다.
고형 가유두상종양은 이름부터 매우 어렵습니다. 여러 가지 단어가 혼합되어 있네요. 고형성+가성+유두상+종양입니다. 고형성은 종양의 겉면이 단단한 형질이라는 뜻, 가성(假性)은 한자 뜻 그대로 ‘거짓’을 뜻하며, 유두상은 현미경 판독시 보이는 세포의 모양이 유두(乳頭)의 상(像) 이라는 뜻입니다.
이름이 워낙 어려워 여러 유의어 들이 있는데, 고형성 가성유두종, 고형 가성유두종, 고형 가성 유두상종양 등등으로 불리우고 있습니다.
영문으로 Solid pseudopapillary tumor 또는 Solid pseudopapillary neoplasm 이라하는데, 각각 SPT 또는 SPN 의 약자로 불리우기도 합니다. 이는 고형 가유두상암종과는 다릅니다. 고형 가유두상암종은 ‘Solid pseudopapillary carcinoma(SPC)’로 종양의 이름에 ‘암’이라는 단어가 이미 들어 가 있습니다.
즉, 고형 가유두상암은 이견이 없는 암입니다. 그에 비해 고형 가유두상종양은 기본적으로 경계성종양으로 분류되어 있는 것은 사실입니다.
♦ 그러나 약관의 불명확성을 근거하여 암으로 주장 가능 합니다.
보험사에서 만든 암 진단금 약관은 규정이 매우 모호합니다. 어떠한 기준에 의해서 암 진단을 확정하는지가 명확하지 않습니다. 이는 오래되어 온 분쟁이며 수많은 소송을 통해서도 정답이 나오지는 않았습니다. 당사에서는 이러한 점을 소비자에게 유리하게 적용하여 악성암으로 주장하고 있으며, 인정되는 사례가 상당합니다.
최근 성공사례를 소개 해 드리겠습니다.
임OO님은 췌장 절제술 후 조직검사상 췌장의 ‘고형 가성 유두상 종양’으로 확정 진단 되었습니다. 주치의의 진단은 ‘고형 가성 유두상 종양’이며 질병코드는 ‘D37.7’을 부여하였습니다. 이는 췌장의 경계성종양이라는 뜻으로 소액암에 해당하는 보험금만 나오는 질환입니다.
당사에서는 주치의 진단과 달리 고형 가성유두상종양은 악성암으로 볼 수도 있다는 주장과 근거를 제시하며 임OO님을 대리하여 분쟁을 진행하였습니다.
※ 유의사항!! 손해사정법인의 경우 의뢰인을 대리할 수 없기 때문에 보험회사와의 직접적인 분쟁은 불가능합니다.(대리시 변호사법 위반입니다.) 따라서 의뢰를 하고도, 당사자가 직접 보험회사와 다툼을 하여야 하는 상황이 발생합니다. 그러나 당사는 변호사와 손해사정사가 함께 소속되어 있어 직접 대리가 가능하여 모든 업무를 폭 넓게 진행 해 드리고 있습니다.
임ㅇㅇ님은 총 2건의 보험계약이 있었으며, 약 1개월에 걸친 보험회사들과의 직접 분쟁을 통해 일반암 및 CI보험의 ‘중대한 암’으로 인정받게 해 드렸습니다.
♦ 분쟁이 예상되는 보험금은 사전에 상담하여 확률을 높이자
인터넷상에도 ‘고형 가유두상종양’에 대한 말들이 많습니다. 이는 보험금 지급에 있어서 분쟁이 많다는 증거입니다. 이런 사례들이 표출되고, 인터넷상에서 불거지는 이유는 주치의가 암으로 진단하였음에도 보험회사에서 암진단비를 지급하지 않았기 때문입니다.
만일 이 사례처럼 주치의가 경계성종양으로 진단하고 보험회사에서는 그에 상응하는 경계성종양보험금만 지급하였다면 환자의 입장에서는 잘못된 처리라는 인식을 할 수 조차 없었을 것입니다. “말이 많은”이유가 분명히 있다는 것입니다. 이렇게 분쟁이 빈번히 발생하는 사례는 반드시 청구 전 전문가 상담이 필수입니다.