뇌경색 진단비 분쟁 관련 내용
- 보험사는 후유증이 없어 진단비를 지급할 수 없다고 주장
- 보험약관 상 후유증과 관련된 내용은 없음
- 법무법인을 통한 청구로 분쟁 해결 가능
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⋆ 들어가는 말
뇌경색은 우리가 아는 상식으로 흔히 풍이라고 하는 질병입니다. 뇌경색을 앓게 되면 반신마비, 안면마비 등 심각한 장해를 동반하는 경우가 많이 있습니다.
하지만 요즘은 병원 방문에 대한 인식이 변화했고, 응급의료시스템이 발전하여 과거에 봤던 심각한 질병을 야기하는 뇌경색 환자가 줄어든 것이 사실입니다.
그런데 이처럼 심각한 장해를 남기지 않는 뇌경색 환자의 경우 보험회사에서는 뇌경색으로 인한 보험금을 지급하지 않으려 합니다. 즉, 뇌졸중진단비나 뇌혈관질환진단비를 인정하지 않아 분쟁이 발생하는 경우가 많습니다.
그렇다면 어떤 경우에 뇌경색으로 진단이 되어도 보험회사에서 보험금을 지급하지 않는 사유 등을 한번 살펴보고, 이 경우 대처하실 수 있는 방법 등을 설명 드리겠습니다.
유형1. 급성뇌경색이 아니라 인정할 수 없다(진구성뇌경색)
보험회사에서 가장 많은 면책사유로 사용하고 있는 것이 급성뇌경색이 아니라는 것입니다. 뇌경색 진단은 되었으나 만성, 오래된, 진구성뇌경색 이기 때문에 뇌경색 분류코드인 I63을 인정할 수 없고, 뇌경색후유증 I69 진단으로 인정 보험금을 지급할 수 없다입니다.
유형2. 열공성뇌경색(작은 혈관이 막혔다)
다음으로 많은 사례가 작은 혈관이 막힌 열공뇌경색입니다. 열공성뇌경색은 작은 혈관이 막혀서 증상이 발생하기 때문에 일반적인 뇌경색보다 후유증이 심하지 않습니다. 보험회사에서는 이런 이유를 가지고 뇌졸중진단비를 지급하지 않는 것이죠.
유형3. 후유증이 심하지 않다
위 열공뇌경색이나 일반 뇌경색이라고 하더라도 마비와 같은 심한 후유증이 아니면 인정을 안하려고 합니다. 보험약관 어디에도 후유증이 심하지 않으면 보험금을 지급할 수 없다고 하는 내용은 없는데 말입니다.
의료자문을 통한 진단코드 변경
보험회사에서는 뇌경색 진단을 받고 보험금을 청구하면 치료받은 병원이 대학병원이 아니라는 이유, 진단과 MRI 결과가 일치하지 않는다는 이유, 진단이 애매하다는 이유 등 여러 이유를 들어 의료자문을 시행하자고 합니다. 하지만 의료자문을 시행하는 순간 보험금은 지급되지 않습니다. 뇌경색 진단인 I63이 아닌 I67, I69, G44,45 등의 진단으로 변경되기 때문이죠.
법무법인 케이(부설기관 한국보험손해사정연구소)
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⋆ 맺음말
보험금을 청구했는데 보험회사에서 조사를 나온다고 합니다. 보험금을 지급하기 위해서는 확인이 필요하다고 합니다. 그런데 조사에 동의하고 시간이 지나면 보험금이 지급되지 않는다고 합니다. 왜일까요? 이유는 절대 보험회사에서 지급하기 위한 조사는 없기 때문이죠!!!
상식적으로 보험회사에서 보험금을 지급하려면 조사가 필요가 없이 보험금을 지급할 것입니다. 왜 자신들의 돈을 들여가면서까지 조사를 나오겠습니까? 이유는 간단합니다. 보험금 지급하기 싫어서입니다.
보험회사를 너무 믿지 마십시오. 보험금을 청구하고 보험회사에서 조사를 나온다고 한다면 전문가의 도움이 필요한 것이 아닌지 심각하게 고민해 보시기 바랍니다. 후유증이 심각하지 않은 뇌경색도 뇌졸중진단비를 인정 받을 수 있습니다.
