림프종모양 구진증은 과거에는 종양이 아닌 일반질환으로 분류되었다가, 2008년 1월부터 시행된 제5차 한국표준질병사인분류 부터 악성암으로 재분류되었고, 이후 2011년 1월 시행된 제6차 한국표준질병사인분류 부터는 질병코드도 L41.2에서 C86.6으로 변경되었습니다. (L41.2 는 삭제되었고, 기존에 있던 C86.6으로 편입되었습니다.) 따라서, 보험소비자측에 서있는 당 법무법인의 의견은 C86.6으로 진단된 환자들은 물론 과거에 L41.2로 진단되었던 환자들까지도 암 보험금을 모두 지급을 받아야 마땅하다고 판단하고 있습니다.
♦ 주치의가 아닌 병리전문의 진단을 따르는 보험심사.
일반적으로 암의 진단은 환자를 직접 진료한 주치의(임상의사)가 합니다. 의료 실무상 당연하고 또 모든 환자들도 그렇게 인식하고 있습니다.
그러나, 보험약관에서 암의 진단 기준은 다릅니다. 약관에서는 “암의 진단은 병리전문의가 해야 하고, 그것이 불가능할 경우에만 임상의사의 진단을 따른다”고 규정하고 있습니다. 즉, 일반적인 소비자들이 인식하고 있는 암 진단과 정반대의 개념으로 규정되어 있습니다.
그러다 보니 암 진단에 관한 분쟁이 빈번히 발생합니다. 대부분은 임상의사인 주치의는 암으로 진단하였는데, 병리학자들은 암이 아니라고 하여 보험금을 거절하는 사례들입니다. 이러한 사례들은 뇌종양과 같이 환자의 상태가 좋지 못하여 주치의 판단 하에 악성암으로 진단하였으나, 병리적으로는 양성 혹은 경계성종양이라 보험회사에서는 암으로 인정 하지 않는 경우입니다. 환자의 실제 상태는 일반적인 암환자들 보다 좋지 못한데, 암 진단비 혜택은 볼 수 없는 안타까운 사례들입니다.
그렇다면, 반대의 경우는 어떨까요? 즉, 병리학적으로는 암이나 환자의 예후가 암환자 같지 않고 좋을 경우입니다. 림프모양 구진증(C86.6)이 그런 사례에 해당 합니다. 2011년 1월 1일 이후에는 이 질환에 대한 질병코드가 C86.6으로 변경되었으므로, 보험약관상 이는 고액암에 해당합니다. 따라서 일반암진단비 또는 고액암진단비를 전액 지급해야 하는 사례입니다.
♦ 사례에 따라 유리한 진단기준을 적용하는 보험사
그럼에도 불구하고 보험금 분쟁은 발생합니다. 교활하게도 보험회사에서는 사례에 따라서 다른 진단기준을 주장합니다. 일률적인 기준이 있는게 아니라, 사례에 따라서 보험사측에 유리한 주장을 하고 있는 실정입니다. 림프종모양 구진증의 경우 환자의 예후가 경미하여 암으로 인정할 수 없다거나, C86이 아닌 소액암인 피부암으로 진단해야 된다거나 하는 등의 주장을 하며 암보험금을 거절하는 사례가 빈번합니다.
위와 같이 분쟁이 빈번히 발생하는 사례들은 반드시 사전 준비 후 진행하여야 합니다. 당사에서는 변호사와 손해사정사가 함께 의뢰인을 대신하여 보험회사와 직접 다툼을 하고 있습니다. 그 다툼에서 보험금이 지급되지 않으면 소송으로 진행합니다. 대리권이 없어 보험회사와의 직접 분쟁이 불가능한 손해사정법인과는 달리 의뢰인을 직접 대리하여 모든 업무를 도와드리고 있습니다.
