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의료자문은 보험금 지급 거절 수단이다?

의료자문은 보험사가 의료기관 전문의에게 의료심의, 장해평가 등 자문하고 소정의 비용을 지급하는 구조입니다.

보험 분쟁 시 공정성을 확보하기 위해 도입했습니다.

문제는 보험금 지급 거절 수단으로 악용하고 있는 것 아니냐는 비판이 이어지고 있습니다.

♦ 의료자문의 문제점(소비자 보호원 자료)

현재 대다수의 보험사가 몇 개의 병원에만 공통으로 자문을 의뢰하고 있습니다.

자문의도 동일한 사람이 대부분입니다.

여기에 보험사는 자문의 확보의 어려움과 결과의 불만을 품고 자문의를 찾아가 행패를 부리는 등의 일이 벌어질 수 있다며, 보험금 지급 거절 사유인 자문병원과 자문의의 정보를 공개하지 않고 있습니다.

확인 된 257건을 조사한 결과 보험금 전액 지급은 단 4건, 나머지는 일부지급 혹은 지급 거절했다는 데이터는 의료자문을 보험금 지급 거절 수단으로 사용한다는 의견에 힘을 실어주고 있습니다.

결국 금감원은, 객관적인 반증자료 없이 보험사 자문의 소견만으로 보험금 지급을 거절 삭감하는 행위를 검사하는 ‘보험사 현행 의료자문제도 개선 권고안’을 수용하게 됩니다.

보험사는 의료자문제도 변경은 도덕적 해이 등으로 선의의 피해자 양산을 우려한다는 입장입니다.

 

♦ 의료자문 대응 방법

보험회사에서 의료자문을 시행하는 사건들은 대부분 ‘진단비’ 입니다.

후유장애 진단비, 암 진단비, 뇌경색 및 뇌출혈 진단비, 심근경색 및 협심증 진단비 등과 같이 특정한 상태로 진단 할 수 있는지 여부가 쟁점이 되는 사안들입니다.

이 사건들은 자문결과에 따라 수백에서 수억이 왔다갔다 하는 사례들입니다.

수익 극대화가 목적인 보험회사가 이렇게 중요한 의료자문을 ‘사전 검증’이 안된 의사에게 맡길리 없습니다.

상기 수치가(의료자문 257건 중 고작 4건만 지급) 그 증거라고 보시면 되겠습니다. 결국 특정 진단비에 대해 청구를 하였는데 조사 또는 의료자문을 해야 된다는 얘기를 한다면, 보험회사 내부적으로는 보험금을 지급하지 않는 방향으로 결정했다고 알아 들으시면 되겠습니다.

이러한 사례들에 대해 당사에서는 최대한 소비자측에 유리한 진행을 하며 주치의의 진단을 인정해 달라는 분쟁을 하고 있습니다.

결과를 정해놓고 하는 보험회사의 의료자문에 농락당하지 말고, 즉시 당사와 같은 전문기관에 상담을 받아보시기 바랍니다.

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