보험금 청구 과정에서 해면상혈관종과 뇌출혈 진단이 동시에 내려졌음에도 불구하고 보험사가 지급을 거절하는 사례가 많습니다.
이 글에서는 분쟁의 원인과 해결책을 구체적으로 살펴보겠습니다.
혈관 기형의 일종으로 국제질병분류 Q28.3 코드 부여
대부분 무증상이지만, 반복적인 미세 출혈이 생길 수 있음
주요 증상 : 두통, 오심, 구토, 언어 장애, 발작 등
합병증 : 병변이 커져 뇌신경 장애를 유발할 수 있음
해면상혈관종에서 출혈이 발생하면 의사가 I61 뇌내출혈 코드를 함께 기재
환자 측 : 뇌출혈 진단을 받았으니 보험금 지급 대상
보험사 측 : 혈관종 내부출혈은 전형적 뇌출혈이 아니므로 거절
보험사는 혈관종 내부출혈을 뇌출혈로 인정하지 않고, 계약자는 I61 코드 부여 자체를 보장 근거로 주장
해면상혈관종 출혈을 뇌출혈로 인정할 수 있는 확립된 기준이 없음
법원은 보험금 청구자가 진단 적정성을 입증해야 한다는 입장을 고수
MRI, CT 영상, 진단서, 증상 기록 등으로 I61 진단의 정당성을 입증
손해사정사와 변호사의 협업을 통해 자료 검토 및 대응 전략 마련
보험사 거절 시 의견서 제출 → 필요하면 소송 절차로 이어가 전문적 대리 필요
일반 손해사정사무소와 차별성 : 단순 의견서 제출에 그치지 않고 분쟁 대리 및 소송까지 지원
일반 법무법인과 차별성 : 소송 위주가 아닌 보험금 지급 단계부터 소송까지 원스톱 진행
전문성 : 변호사+손해사정사가 함께하기 때문에 법률적·실무적 전문성 보장
자료 검토 (MRI, 진단서, 치료 기록)
법률적 판단 (I61 코드 부여 적정성 확인)
의견서 작성 및 제출
해면상혈관종(Q28.3)과 뇌출혈(I61) 진단을 동시에 받았음에도 보험금이 거절되었다면, 단순한 문제가 아닙니다.
의학적·법률적 입증이 필요한 분쟁이므로, 전문가와 함께 대응하는 것이 현명합니다.
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