진단 및 치료
사례자 조OO님은 열이나는 증상으로 병원을 찾았다가 혈액질환이 의심된다는 소견을 들었습니다.
혈액검사상 이상소견이 확인되어 정확한 진단을 위해 골수검사를 시행하였습니다. 검사결과 ‘본태성 혈소판증가증(D47.3)’이라는 질병으로 진단되었고, 먹는 항암제인 하이드린을 복용하며 현재까지 치료 중에 있습니다.
분쟁 및 결과
조OO님이 고액암 진단비를 받고자 당사에 의뢰하셨습니다.
당사에서는 치료내용 및 주치의 소견 등의 기본적인 자료들을 준비해 당사 의견서와 함께
해당 보험사에 고액암진단비를 청구하였습니다.
역시나 보험회사에서도 손해사정업체를 고용하였고, 본격적으로 반대주장을 해왔습니다.
주요 골자는 “해당 질병의 진단코드는 ‘D47.3’ 이므로 약관상 열거한 고액암에 해당되지 않는다”는 주장입니다.
위에서도 언급하였지만, 무조건 틀린 주장이라 할 순 없습니다.
보험사의 주장을 배척하고 당사의 주장을 관철시키는데 꼬박 5개월이 소요 되었습니다.
그 과정 중에 주치의 의견은 어떠한지, 병리과전문의들의 의견은 어떠한지, 의사협회측의 의견은 어떠한지,
해당 보험회사에서 유사사례로 지급한 사례는 없는지, 판례는 어떠한지,
보험약관이 공정하게 작성된 건 맞는지, 고액암진단비의 취지는 어떠한지 등등 소송에 준하는
다툼의 과정을 거쳐 결국 분쟁 끝에 고액암진단비를 전액 지급 받아 드렸습니다.