암으로 진단되면 암진단비가 지급된다고 알고 있으신가요? 그렇지 않습니다. 보험회사 내부 기준에 부합하는 암만 인정됩니다. 물론 보험회사도 모든 암에 대해 지급 거부를 하진 안습니다. 주로 타겟으로 삼는 암은 의학계에서도 암이다 아니다 의견이 분분한 암들을 대상으로 합니다. 그 중 하나가 흉선종인데요. 흉선종은 주치의에 따라서 흉선암 이라는 뜻의 ‘C37, 흉선의 경계성종양 ’D38‘, 흉선의 양성종양 ’D15 등으로 다양한 질병코드가 부여 됩니다. 즉, 동일한 환자에게 의사마다 다른 진단을 주고 있다는 건데요
흉선종이란 가슴샘(종격동)에 발생하는 종양으로 질환명과 발생위치 모두 생소하실 겁니다. 그러나, 이 글을 검색해서 보시는 분들은 흉선종으로 수술을 하신 분들이라 가정하고 설명하겠습니다. 아시겠지만 흉선종은 흉선암과는 조직이 다릅니다. 흉선암은 ‘Thymic carcinoma’ 이며 흉선종은 ‘Thymoma’입니다. Thymic carcinoma 에 대해서는 보험회사에서도 이견 없이 암으로 인정합니다. 그러나 Thymoma는 주치의가 암으로 진단해도 인정하지 않으려 합니다.
흉선종은 악성도에 따라 A, AB, B, B1, B2, B3, C 타입으로 나뉩니다. A타입이 순한편이고 C타입으로 갈수록 암과 유사한 성격이라고 보시면 되겠습니다. 하지만, 보험회사의 주장은 “어쨌든 흉선종은 암이 아니다.” 이기에 타입과 관계없이 면책 주장을 합니다.
◆ 보험회사에서 암보험금을 지급 하지 않는 수순
진단서와 조직검사결과지를 모두 제출하였는데 3영업일 내에 바로 지급을 안 한다면 보험회사 기준에 맞지 않는 암이라는 뜻입니다. 주치의가 암으로 진단한 사례를 보험회사에서는 어떤 방식으로 거절 할까요? 물론 그냥 “우리 기준에 안 맞아요!”라고 구두 통보 후 끝낼 수도 있겠지만, 대기업인 지라 남들 보기에 그럴싸 해 보이는 절차를 밟으려 합니다. 그렇게 해야 이의 신청을 해도 반박할 자료가 되기도 하구요.
만일 주치의가 암으로 진단하였다면 보험회사에서 제일 먼저 시도해 보는 건 진단한 의사를 찾아가서 진단 수정을 요청하는 것입니다. 이 과정에서 맘에 드는 결과가 없을 땐 다른 의사에게 의료자문을 하는 것입니다. 물론 이미 보험회사와 수년째 거래(자문)를 해온 의사들입니다. 그러나 자문의사의 이름이나 면허번호는 절대 밝히지 않고 있죠. 심지어 삼성생명은 그 자문회신서를 받으려면 본인이 직접 삼성생명고객센터를 찾아가서 공개청구서를 작성 제출해야 합니다. 환자가 직접이요. 대충 감이 잡히시나요?
외형상 “객관적인 확인절차를 밟았는데, 의학적으로 주치의 진단이 적정하지 않다” 라는 결론에 맞추기 위한 절차라고 보시면 되겠습니다.
◆ 성공사례 공유
최근 당사 소속 변호사와 손해사정사가 함께 진행하여 암으로 인정 받아드린 흉선종 사례입니다. 참고로 당사는 변호사와 손해사정사가 함께 있어 모든 분쟁을 대리 하고 있습니다. 청구부터 손해사정, 분쟁 대리, 이의신청, 민원 대리 등 보험금 지급까지의 모든 업무를 대신 해 드립니다.
그러나 손사법인은 이 중 손해사정서 작성 및 제출까지만 할 수 있습니다. 변호사법과 보험관련법상 의뢰인 대리 및 보험금 대리 청구, 분쟁 개입 등은 절대 할 수 없으며 조금이라도 개입 시 불법행위로 간주되어 고발되는 사례가 많습니다. 의뢰한 손사법인이 고발되면 시간이 지나서도 의뢰인에게 피해가 갈 수 있으니 각별히 조심 할 필요가 있습니다.
요약하면 당사 의뢰시 본인이 보험회사와 다툴 일이 없는 반면 손사법인 의뢰시 보험금 청구와 보험회사와의 다툼 등을 모두 본인이 직접 하셔야 된다는 겁니다. 그럼에도 불구하고 비용은 동일하죠.
자, 이제 사례로 넘어가 보겠습니다.
진단서에 보이시는 바와 같이 이OO님은 흉선종을 절제하는 수술을 하셨고 조직검사결과 흉선종, B1타입과 B2타입이 섞여있는 상태로 판독되었습니다. 주치의는 “Malignant thymoma, type B1″으로 진단하였고, “C37″이라는 질병분류기호를 부여 하였습니다. 흉선암이라는 뜻입니다. 그러나 말씀드렸듯이 조직학적으로 흉선암과 동일하지는 않습니다.
위 흉선종 사례는 다행히 주치의가 암으로 진단을 해 준 사례입니다. 그러나 아시는 바와 같이 흉선종은 보험회사와의 분쟁이 많다는 점을 사전에 인식하시고 당사로 의뢰를 해 주셨습니다. 이처럼 분쟁이 예상되는 사례는 사전 의뢰가 현명합니다. 보험회사에서 한번 면책한 사례는 번복시키기 많이 힘들기 때문입니다.
가입하신 보험은 총 2건이였습니다. 2 보험회사를 상대로 약 1개월 반 정도의 시간을 들여 분쟁을 하였고, 결과는 2회사 모두 악성암으로 인정 받았습니다.
◆ 항상 물으시는 질문, 청구하고 의뢰하냐 청구 전에 의뢰하냐
분쟁이 예상되지 않는 사례는 당연히 청구 전에 의뢰하실 수 없을 겁니다. 그러나 흉선종과 같이 뻔히 예상되는 분쟁사례는 인터넷을 보시면 충분히 사전 인지가 가능하실 겁니다. 인터넷에 정보가 많이 올라와있는 사례들은 이미 보험회사에서 거절하기 위한 지침을 마련해 놓은 사례라고 할 수 있습니다. 따라서 개인적인 청구로 확률을 낮추시지 말고 사전에 전문적인 진행을 요청하시라고 말씀드립니다.
◆ KIAS는 보험금 받아내기까지, 손사법인은 의견서 제출만 !
저희는 흉선종 타입과 관계없이 모두 악성암으로 받아 드리고 있는 반면 손사법인은 의견서 작성과 제출만 할 수 있습니다. 따라서 손사법인 의뢰시 보험회사와의 분쟁은 의뢰인 본인이 직접 해야 합니다. 그러나 당사는 변호사와 손해사정사가 함께 보험금을 지급 받아드리기까지의 모든 분쟁 과정을 대신 해 드립니다.
◆ 흉선종 손해사정 의뢰시 반드시 비교해야하는 포인트!
① 손해사정법인은 제외 할 것! (=변호사가 소속되어 있어야 할 것)
분쟁 대리 불가, 결국 비용들여 의뢰해도 분쟁은 본인이 해야 함!! 대리 행위는 해당 회사에 변호사가 소속되어 있어야 할 수 있으니 반드시 의뢰 전 변호사가 소속되어 있는 회사인지 문의하시기 바랍니다.
② 해당 사건에 대한 경험이 많은 손해사정사가 실무를 직접 진행 할 것!
손해사정사는 여러 분야가 있습니다. 흉선종 사례를 해결하려면 그 중에서도 암에 대한 전문성이 있는 사정사가 있어야 합니다. 동종 사례를 많이 다루어본 손해사정사가 소속된 회사에 의뢰해야 지급 확률이 높아집니다. 한국보험손해사정연구소는 10년이상 암진단비 사건을 전문적으로 다루어온 사정사가 소속되어 있어 그간 모든 보험회사로부터 흉선종을 암으로 인정 받은 정보를 보유하고 있습니다. 이는 보험회사로부터 형평성에 대한 문제 제기를 하기에도 좋은 무기입니다.
③ 수수료가 합리적일 것!
손사법인은 의견서 제출만(분쟁은 의뢰인이), 당사는 의견서 제출만이 아닌 보험금 수령시까지 필요한 모든 분쟁을 대리 해주는데도 수수료에는 큰 차이가 없습니다. 또한 선수금 없으며 진행비용은 당사에서 먼저 부담하고 성공시 성공보수만 받고 있습니다. 성공보수 또한 타 회사사보다 절대 과도 하지 않습니다. 진행 사건이 적은 회사는 터무니없이 과도한 수수료를 요구하는 경우도 있으니 의뢰 전 반드시 비교 해보시기 바랍니다.
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