쉽게 말해 약관·의학적 인과관계·설명의무 이행 여부를 종합적으로 검토하는 것이 핵심입니다.

이번 사례는 전액 인정으로 마무리됐습니다.

사건 개요

• 수술 및 진단: 갑상선 전절제 및 인접 림프절 절제술 시행 → 조직검사상 갑상선암(C73) 및 림프절 전이암(C77.0) 판독
• 주치의 진단서: 주상병 C73, 부상명 C77 기재
• 문제 조항(가입설계서): “갑상선암으로 진단 확정 받은 경우에는, 이와 인과관계가 없는 ‘특정암’으로 진단확정 시 지급합니다.”라는 문구가 삽입되어 있어 보험사는 이를 근거로 소액암 지급 주장
• 보험사 초안 지급: 소액암만 지급

보험사의 주장과 저희 분석

보험사는 ‘설계서에 기재가 있었다’는 점을 들어 소액암 지급이 타당하다고 주장했습니다.

제가 수천 건의 사건을 처리해보니 보험사는 안내자료나 설계서 문구를 근거로 불리하게 해석하려는 경향이 있습니다.

하지만 단순 문구의 존재만으로 약관을 무시할 수는 없습니다.

핵심 쟁점

1. 약관 우선의 원칙 — 약관이 법적 기준으로 우선합니다.
2. 전이암의 성격 — 림프절전이가 원발 갑상선암의 병적 연속성(자연경과)인지 여부.
3. 설명의무 이행 여부 — 설계사·TM의 설명 증빙이 있는지 여부.

저희의 전략

간단히 설명드리면, 다음과 같은 다각적 접근을 했습니다.

• 약관 우선 원칙을 전면에 세우고 약관 문언·해석을 통해 반박
• 의학적 소견(병리결과)으로 전이의 인과관계를 입증
• 설계사의 설명 의무 불이행(또는 증빙 부재)을 근거로 설계서 문구의 우월성 주장 반박
• 최근 유사 판례 및 금융감독원 분쟁조정 사례 자료 제출
• 저희는 변호사가 소속된 로펌 구조이므로 금감원 민원 대리까지 합법적으로 수행

결과

금융감독원 민원 진행 결과, 일반암(전액) 지급이 타당하다는 결론을 받아 보험사로부터

추가 금액을 수령했습니다.

의뢰인은 설계서 문구로 인해 크게 불안해했으나,

결국 유리한 방향으로 해결되었습니다.

사례에서 얻을 실무적 교훈

• 가입 시기 및 약관 문구
• 가입 경로(설계사·TM 등)과 설명의무 이행 여부
• 안내자료의 유무와 내용
• 병리학적 소견 및 의학적 인과관계
• 유사 판례 및 분쟁조정 선례

왜 KIAS(한국손해사정연구소)가 유리한가?

쉽게 말해, 저희는 변호사+손해사정사 팀입니다.

금융감독원 민원 대리,

소송 전·중·후 전 과정에서 법리적·의학적 전략 수립이 가능합니다.

마무리 — 의뢰인께 드리는 한마디

걱정하지 마세요. 이런 사례는 표면적으로 불리해 보여도,

법리·의학·약관 해석을 조합하면 뒤집을 수 있습니다.

괜찮습니다. 너무 안타까운 상황입니다만, 해결 방법은 분명히 존재합니다.

문의: 병리결과(진단서), 가입설계서·약관, 설치·안내자료를 준비하셔서 상담 신청해 주세요.

변호사와 손해사정사가 직접 상담부터 종결까지 함께 진행합니다.