D39.1 코드만 보고 ‘소액암’이라면, 재검토가 필요합니다
보험특화로펌 _ 한국보험손해사정연구소
2025.12.3
최근 건강검진·초음파 검사 과정에서 난소경계성종양(Borderline Tumor of Ovary)
진단을 받는 사례가 꾸준히 증가하고 있습니다.
이 종양은 주로 20~40대 젊은 여성에게서 호발하며, 양성과 악성의 특성을 모두 지닌
‘경계성 병변’으로 알려져 있습니다.
문제는 이 질환에 대해 보험사가 암진단비 지급을 거절하거나
소액암만 가능하다고 안내하는
경우가 매우 많다는 점입니다.
대부분 “질병코드가 D39.1이기 때문”이라는 이유를 들지만,
이는 질병의 의학적 특성과 분류체계 변화 등을 충분히 고려하지 않은 판단일 수 있습니다.
난소경계성종양은 병리학적으로
‘경계성 신생물’에 속하며,
일반적으로 D39.1(행동양식 불명·미상의 난소 신생물) 코드가 사용됩니다.
보험사들은 이 코드를 근거로
“암이 아니다”
“소액암만 해당된다”
라는 식으로 보상을 제한하곤 합니다.
하지만 실제 의료현장에서는 조금 다르게 보고 있습니다.
상피세포의 이상 증식이 뚜렷함
활발한 세포 분열이 존재
재발 가능성 및 일부 환자에서 침윤 소견 동반
조직학적·임상적 성질이 일반 암에 매우 근접
즉, 단순한 양성종양과는 전혀 다른 성격을 가지며 국내외 병리학계와 여러 보험 판례에서도 이러한 특성을 인정하고 있습니다.
보험사의 판단은 단편적일 수 있습니다
보험금 지급 판단에서 진단서의 코드(C코드·D코드) 만을 기준으로 하는 것은
지금의 해석 기준과 맞지 않는 경우가 많습니다.
특히,
2021년 WHO 분류 개정
KCD(한국표준질병사인분류) 연동 변화를 통해
일부 경계성종양은 악성 신생물(C56)로 판단할 수 있는 기준이 마련되었습니다.
즉, D39.1 코드 자체가 암 여부를 완전히 결정하는 요소가 아니라는 점입니다.
아래와 같은 경우라면, 난소경계성종양이라도 일반암 진단비 지급이 가능할 여지가 큽니다.
해당 시기 약관은 암 정의가 비교적 넓어, 경계성 종양도 암으로 인정된 사례 다수 존재.
WHO/KCD 개정 기준 적용으로 악성 신생물에 준하는 해석 가능.
이상 증식
침윤 가능성
비정형 세포 증가
등이 기재된 경우 암 인정 가능성이 증가.
추가 악성 소견, 수술 소견 등이 반영되면 암으로 판단될 수 있음.
한국보험손해사정연구소는 난소경계성종양과 관련한 여러 사건에서
보험사의 거절을 뒤집고 일반암 진단비를 인정받은 사례를 다수 조력해 왔습니다.
보험사는 코드를 근거로 기계적으로 판단하는 경우가 많지만,
저희는 병리자료·수술기록·약관·질병분류 변화·계약 시점 등을
종합 분석해 암 인정 근거를 확보해왔습니다.
많은 분들이 보험사의 안내만 듣거
정당한 권리를 스스로 포기하는 경우가 많습니다.
만약 진단서에 D39.1이 적혀 있고, 아래 항목 중 하나라도 해당된다면
일반암 지급 가능성을 반드시 검토해야 합니다.
계약 체결 시점이 2008년 이전인가?
진단 시점이 2021년 이후인가?
병리보고서에서 침윤 가능성·세포 이상 증식이 언급되었는가?
의료진이 악성에 준하는 소견을 설명한 적이 있는가?
이 중 단 한 가지라도 해당된다면,
보험사의 최초 안내와 다른 결론이 나올 가능성이 충분합니다.
난소경계성종양은 단순히 “코드가 D니까 암이 아니다”라고 끝낼 수 있는 질환이 아닙니다.
의학적 해석,보험약관의 적용,진단 시기와 분류체계 변경,
병리보고서 내용 등 복합적인 요소를 함께 검토해야 올바른 판단이 가능합니다.
한국보험손해사정연구소는 변호사와 손해사정사가 함께 사건을 처리하며
전문적 분석과 신속한 대응을 통해 많은 고객이
정당한 암진단비를 지급받을 수 있도록 도와드렸습니다.
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