계단에서 미끄러진 뒤 무릎이 아파 병원에 갔는데, 진단서를 받아 보니 상해코드 대신 질병코드가 적혀 있었습니다.
실제로 넘어진 뒤 치료받았는데도 상해보험금을 청구할 수 있을까요?
진단서에 질병코드가 적혀 있어도 상해보험금을 청구할 수 있습니다. 지급 여부는 넘어진 사고와 치료받은 부위의 관련성, 그리고 가입한 담보의 지급 조건을 함께 살펴봐야 합니다.
진단서의 질병분류코드는 의료진이 판단한 진단을 분류해 기록한 것입니다.
넘어진 뒤 검사를 받는 과정에서 퇴행성 변화 등 기존 질환이 함께 확인되면, 환자가 기억하는 사고 경위와 진단서에 표시된 진단명이 다르게 느껴질 수 있습니다.
예를 들어 계단에서 넘어져 오른쪽 무릎을 부딪혔고, 검사에서 퇴행성 변화도 발견됐다고 가정해 보겠습니다.
이때는 진단서에 어떤 코드가 적혔는지, 넘어진 직후 어느 부위에 어떤 증상이 생겼는지, 의료진이 실제로 무엇을 치료했는지를 나누어 확인하는 것이 좋습니다.
평소에도 같은 무릎을 치료받았다면 사고 전의 증상과 치료 이력, 사고 뒤 달라진 증상도 함께 살펴보세요.
먼저 사고 당일이나 사고 후 처음 진료받은 날의 의무기록을 확인해 보세요.
초진기록에는 병원에 갔을 때 설명한 사고 경위와 통증 부위가 적혀 있을 수 있습니다.
아래 항목을 시간순으로 정리하면, 사고 이후 어떤 이유로 진료와 치료를 받았는지 설명하기 쉽습니다.
사고 당시 상황 — 언제, 어디에서, 어떻게 넘어졌고 어느 부위를 부딪혔는지 확인합니다.
사고 직후 증상 — 어느 쪽에 통증이나 부종이 생겼고 언제부터 불편했는지 정리합니다.
첫 진료와 이후 치료 — 첫 진료일, 검사받은 부위, 의료진의 진단과 치료 내용을 확인합니다.
사고 전 같은 부위의 상태 — 기존에 증상이 있었는지, 같은 부위를 진료받거나 치료한 적이 있는지 살펴봅니다.
예를 들어 넘어진 뒤 오른쪽 어깨 통증으로 진료받았다면, 초진기록과 검사 결과, 이후 치료기록에서 오른쪽 어깨가 어떻게 기록됐는지 확인해 보세요.
사고일부터 병원에 가기까지 며칠이 지났다면, 통증이 언제 시작됐고 어떤 경과를 거쳐 진료를 받았는지도 함께 정리하면 됩니다.
같은 사고로 같은 병원에서 치료를 받았더라도, 어떤 담보로 청구하는지에 따라 확인할 조건이 달라집니다.
상해수술비를 청구한다면, 가입한 특약에서 정한 상해와 수술의 요건에 해당하는지 살펴봐야 합니다.
수술확인서나 수술기록에 기재된 수술명과 수술 부위, 그리고 어떤 진단에 대해 수술했는지가 확인할 항목입니다.
실손의료보험을 청구한다면, 가입한 계약의 보장 범위와 제외 항목, 실제 부담한 의료비를 확인해야 합니다.
진료비 영수증과 세부내역서에서 어떤 검사와 치료에 비용이 발생했는지 확인하고, 보험사가 요구하는 서류를 준비하면 됩니다.
가입한 보험에 여러 담보가 있다면 청구하려는 담보 이름부터 정확히 확인해 보세요.
보험사에서 지급이 어렵다고 안내했다면, 어떤 담보에 대해 어떤 약관 조항과 기록을 근거로 판단했는지 서면으로 요청해 보세요.
예를 들어 사고와 치료 부위의 관련성이 확인되지 않았다는 판단인지, 기존 질환을 치료한 것으로 판단했는지, 또는 해당 담보의 수술 요건에 해당하지 않는다는 판단인지에 따라 확인할 자료가 달라집니다.
사고 경위나 통증 부위가 기록과 다르게 이해된 부분이 있다면, 초진기록과 검사·치료기록을 대조한 뒤 실제 경과를 설명할 수 있는 자료를 정리해 보세요.
진단서에 질병코드가 적혀 있다면 넘어진 날부터 첫 진료와 치료까지의 경과를 먼저 정리해 보세요.
그다음 어느 부위를 어떤 이유로 치료했는지, 내가 청구하는 담보의 지급 조건은 무엇인지를 맞춰 보면 어떤 서류가 필요한지 파악하기 쉽습니다.
