안녕하세요. 변호사와 손해사정사가 함께하여
전문적인 법률·의학적 시너지를 발휘하는 한국보험손해사정연구소입니다.
많은 분이 주치의가 발급해 준 진단서의 질병코드만 믿고 보험금을 청구했다가,
보험사의 일방적인 삭감 통보에 제대로 대응하지 못하곤 합니다.
특히 남녀 생식기 주변에 발생하는 ‘유방외 파제트병’은
보험 약관상 단순 피부암(소액암)으로 분류되기 쉬워
분쟁이 빈번한 대표적인 질환입니다.
오늘은 당사의 철저한 의학적 검토와 법리적 대응을 통해,
소액암(C44) 진단에도 불구하고 일반암 보험금 전액을 수령해 드린 성공사례를 소개해 드립니다.
증상 및 조직검사: 의뢰인께서는 음낭 부위에 눈에 보이는 피부 병변(이상 증상)이 지속되어 병원을 찾으셨고, 정확한 원인을 파악하기 위해 조직검사를 시행했습니다.
검사 결과 판독: 조직검사 결과 최종적으로 파제트병(Paget disease) 판독을 받았습니다.
주치의 진단서: 주치의는 이를 근거로 ‘유방외 파제트씨병(질병코드 C44.9)’이라는 악성 피부암 진단을 내렸습니다.
의뢰인이 가입한 보험 약관에 따르면 질병코드
C44(기타 피부암)는 일반암이 아닌 소액암(유사암)으로 분류되어 있습니다.
이 경우, 일반암 진단비의 겨우 10~20% 수준만 지급되는 것이 일반적입니다.
이 사안의 핵심 쟁점은 다음과 같았습니다.
파제트병을 단순 피부암이 아닌, 일반 악성암 기준으로 인정할 수 있는가?
생식기 피부라는 특수 부위에 발생한 악성암의 위험성과 병리학적 특성을 일반암 기준으로 지급해야 하는가?
대형 보험회사들은 약관에 기재된 질병코드(C44)만을
기계적으로 적용하여 소액암 지급이 정당하다고 밀어붙이는 상황이었습니다.
일반 소비자가 홀로 거대한 보험사를 상대로 의학적·법적 논리를 펼치기에는 불리할 수밖에 없습니다.
이러한 까다로운 암보험금 분쟁에서 한국보험손해사정연구소의 진가가 발휘됩니다.
저희는 변호사와 손해사정사가 한 팀이 되어 사건을 분석하므로,
보험사의 어떠한 거절 논리에도 완벽한 방어가 가능합니다.
손해사정사의 의학적 분석:
유방외 파제트병의 병리학적 전이 위험성, 조직검사 결과지의 세부 항목 분석,
그리고 종양 발생 부위의 임상적 특수성을 의학적으로 꼼꼼하게 입증했습니다.
변호사의 법리적 대응:
보험 약관의 ‘작성자 불이익 원칙’ 및 대법원 판례를 바탕으로,
약관 해석상의 모호함을 지적하고 일반암 지급의 정당성을 법률적으로 완벽히 논증했습니다.
법률 전문가(변호사)의 날카로운 법리 해석과
보험 전문가(손해사정사)의 정밀한 의학적 손해사정이 결합하여,
보험사가 반박할 수 없는 강력한 손해사정서를 제출했습니다.
이처럼 빈틈없는 양방향 대응 덕분에,
당사에 사건을 의뢰하신 지
약 1개월 만에 보험회사 2곳으로부터 일반암 진단비, 일반암 수술비 등
일반암 기준의 보험금 전액을 단 한 푼의 삭감도 없이 수령받아 드렸습니다.
많은 환자분이 주치의 진단이 악성암이 아니라거나,
단순 피부암(C44)이라고 하면 보험금 권리를 쉽게 포기하십니다.
하지만 발생 부위가 ‘특수부위’라면 반드시
한국보험손해사정연구소의 무료 검토를 받아보셔야 합니다.
아래 부위에 발생한 피부암은 일반 피부암과 달리
병리학적·임상적 위험도가 달라 일반암 인정 가능성이 매우 높습니다.
남녀 생식기 및 항문 주변에 발생한 파제트병 또는 피부암
눈꺼풀, 귀의 결합조직에 발생한 피부암
입술 피부에 발생한 암종 (단순 기저세포암 제외)
피부에 발생한 카포시육종 및 악성 흑색종 등
보험회사는 자체 의료 자문과 거대한 법무팀을 앞세워
보험금 지급을 최소화하려 합니다.
이에 맞서기 위해서는 의학뿐만 아니라 법률적 소송까지
고려할 수 있는 강력한 파트너가 필요합니다.
변호사와 손해사정사가 함께하여 최고의
시너지를 내는 한국보험손해사정연구소에 지금 바로 문의해 주세요.
올바른 청구 방향성을 무료로 진단해 드리겠습니다.
