뇌출혈 진단을 받았음에도 불구하고,
보험회사의 까다로운 심사 기준 때문에 보험금 지급을 거절당해 당황하셨나요?
특히 해면상혈관종(Cavernous Hemangioma)이 원인이 된 뇌출혈의 경우,
보험사에서는 이를 ‘뇌혈관 질환’이 아닌 ‘종양의 문제’로 치부하며 진단비 지급을 거부하는 경우가 많습니다.
최근 저희 한국손해사정연구소(KIAS)가 5개월간의 치열한 분쟁 끝에
뇌혈관질환진단비 전액을 받아낸 성공사례를 공유합니다.
해면상혈관종_진단서
1. 사건의 개요
의뢰인께서는 어느 날 아침,
갑작스러운 구음장애와 실어증을 겪으셨습니다.
머릿속으로는 단어가 생각나는데 입 밖으로 말이 나오지 않는 증상이
나타나 급히 병원을 찾으셨고,
검사 결과 좌측 전두엽의 뇌내출혈이 확인되었습니다.
진단명: 대뇌반구 피질하의 뇌내출혈 (질병코드: I61.0)
영상 검사: MRA/MRI 검사 결과, 출혈 부위에 해면상혈관종 소견 확인.
2. 보험사의 주장과 분쟁 포인트
사건을 접수한 보험사는 즉각적인 지급을 거절했습니다.
그들의 주장은 다음과 같았습니다.
“뇌출혈 진단비 지급 대상인 I61 코드는 뇌혈관 자체의 출혈에 해당해야 합니다.
해면상혈관종은 종양의 일종이므로,
혈관종에서 발생한 출혈을 일반적인 뇌출혈 질병코드로 부여하는 것은
타당하지 않으며, 주치의의 진단이 잘못되었습니다.”
보험사는 주치의의 진단서마저 부정하며,
‘뇌혈관 질환’이 아닌 ‘종양에 의한 출혈’로 규정해 보험금 지급을 회피하려 했습니다.
3. 해결 과정 및 결과
일반적인 청구 과정으로는 보험사의 논리를 돌파하기 어렵다고 판단한
의뢰인께서 저희 한국손해사정연구소에 도움을 요청하셨습니다.
저희는 의학적 근거와 약관 해석,
그리고 관련 판례를 바탕으로 ‘해면상혈관종으로 인한 뇌출혈이
왜 약관상 뇌혈관질환진단비 지급 대상인 I61에 해당하는지’를
논리적으로 입증하였습니다.
약 5개월간의 분쟁 끝에 보험사는 저희의 주장을 받아들였고,
의뢰인께서는 뇌혈관질환진단비 전액을 지급받으실 수 있었습니다.
💡 전문가의 조언
질병코드 I61은 약관상 명백히 뇌혈관질환진단비 지급 항목에 해당합니다.
하지만 보험사는 이 사례처럼 ‘종양으로 인한 출혈’
이라는 점을 교묘하게 이용하여
진단의 정당성을 훼손하고 지급을 거절하곤 합니다.
이러한 사례는 단순 청구로는 절대 보험금을 수령할 수 없습니다.
진단 단계부터 의학적 소견과 법률적 대응 논리를 완벽하게 준비해야 합니다.
해면상혈관종 및 뇌출혈 진단비 분쟁으로 고민 중이시라면,
청구 전 반드시 전문가와 먼저 상담하시기 바랍니다.
여러분의 정당한 권리를 지켜드리겠습니다.
