골절 관련 특약에 ‘통합’이 붙어 있더라도 어느 부위에 얼마를 지급하는지는 약관을 봐야 합니다.
일반 골절진단비와 비교할 때 보장 대상, 분류 방식, 지급 단위를 나눠 살펴봅니다.
■ 보장되는 골절의 범위
일반 골절진단비는 가입 특약이 정한 골절에 대해 조건을 충족하는지 봅니다.
통합형은 상품에 따라 여러 부위나 골절군을 나누는 방식이 적용될 수 있습니다.
명칭보다 골절분류표와 제외 항목을 확인합니다.
‘통합형’이라는 표현은 상품의 이름이므로 구체적인 지급 방식을 알려면 약관의 골절분류표를 먼저 찾아야 합니다.
일반형과 통합형의 이름만 비교하지 말고 어떤 진단이 대상인지, 같은 사고에서 여러 부위가 골절되면 어떻게 계산하는지, 특정 골절을 제외하는지도 따로 기록합니다.
■ 같은 사고에 여러 골절
한 번 넘어진 사고에서 손목과 다른 부위 골절이 함께 확인될 수 있습니다.
모든 부위에 각각 지급하는지, 한 사고에서 특정 기준으로 한 번 지급하는지, 상위 담보만 지급하는지 약관의 계산 규칙을 확인합니다.
예를 들어 한 번의 사고로 손목 골절이 확인된 뒤 다른 부위의 골절이 추가 검사에서 확인됐다고 가정합니다.
두 진단서의 발급일이 달라도 실제 사고가 같은지 여부는 지급 횟수 확인에 중요할 수 있습니다.
사고 날짜, 증상 부위, 최초 진료, 추가 판독을 시간순으로 정리하면 약관에서 요구하는 지급 단위와 비교하기 쉽습니다.
■ 청구 전에 맞출 자료
진단서에 적힌 골절 부위와 영상 판독 결과를 먼저 확인합니다.
여러 골절 특약에 청구했다면 각각 어느 부위와 사고를 기준으로 심사했는지 지급내역을 요청해 확인합니다.
보험사가 한 부위만 인정했다면 어떤 골절군에 해당한다고 봤는지와 다른 부위를 포함하지 않은 이유를 묻습니다.
분류표에 없다고 판단한 것인지, 동일 사고의 지급 제한을 적용한 것인지에 따라 확인할 문서가 달라집니다.
진단서에 여러 부위가 섞여 있다면 각 부위의 진단명과 영상 소견이 구분되는 자료를 확인합니다.
■ 자주 묻는 질문
같은 골절에 일반형과 통합형을 모두 청구할 수 있나요?
각 특약의 지급사유와 함께 중복 지급 제한이 있는지 확인합니다.
실제 지급 여부는 두 약관을 따로 검토해야 합니다.
같은 사고의 추가 골절을 나중에 발견하면 별도로 지급되나요?
진단 시점 외에 같은 사고인지와 가입 특약의 지급 단위를 함께 확인합니다.
두 번째 진단서가 발급됐다는 사실만으로 지급 횟수를 확정하기 어렵습니다.
확인 자료
가입 당시 약관과 특약, 현재 보험증권, 보험사가 발급한 해당 계약의 안내 자료를 대조하세요.
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