안녕하세요.
변호사와 손해사정사가 함께하는
한국보험손해사정연구소입니다.
초기 방광암으로 진단받으셨다면
암진단비를 직접 청구하기 전에
반드시 확인해야 할 사항이 있습니다.
방광암은 주치의가
악성 신생물(C67)로 진단하더라도
보험회사가 조직검사 결과를 근거로
제자리암(D09) 또는 상피내암에
해당한다고 주장하는 분쟁이
발생할 수 있기 때문입니다.
일반암과 제자리암은
가입한 보험약관에 따라
보험금 지급액에 큰 차이가 있습니다.
따라서 초기 방광암은
개인적으로 청구하기에 앞서
보험금 분쟁 경험이 있는 전문가에게
먼저 검토받는 것을 권해드립니다.
방광암은 다른 장기의 암과 달리
조직검사에서 비침습성으로
판독되는 경우가 있습니다.
대표적인 영문 진단명은 다음과 같습니다.
Non-invasive papillary urothelial carcinoma
비침습성 유두상 요로상피암이라는
의미입니다.
이러한 초기 방광암에서는
주치의가 C67 코드로 진단했더라도
보험회사는 조직검사의
침윤 여부와 병리학적 분류를 근거로
일반암이 아닌 제자리암(D09)에
해당한다는 주장을 할 수 있습니다.
첨부한 보험회사 안내문도
바로 이러한 분쟁의 실제 사례입니다.
[이미지 삽입 : 실제 보험회사 면책안내문]
일반암진단비는
가입금액 전액이 지급되는 반면,
제자리암은 가입한 약관에 따라
일반암진단비의 일부만
지급되는 경우가 많습니다.
예를 들어 일반암진단비가
5,000만원인 보험이라면
제자리암 지급률이 10%인 경우
500만원만 지급될 수 있습니다.
같은 방광암 진단이라도
적용되는 약관과 질병 분류에 따라
보험금이 크게 달라질 수 있습니다.
물론 초기 방광암이라고 해서
무조건 일반암으로 인정되는 것은 아닙니다.
진단 시기, 보험 가입 시기,
조직검사 결과, 약관 내용을
종합적으로 검토해야 합니다.
초기 방광암 보험금에서
가장 주의해야 할 부분입니다.
충분한 검토 없이
진단서와 조직검사결과지만 제출하면
보험회사가 자체적인 기준에 따라
제자리암 지급 또는
일반암진단비 지급거절 결정을
내릴 수 있습니다.
한번 지급거절이나 감액 결정이
이뤄진 뒤에는 이를 뒤집기 위해
추가적인 의학적·법률적 근거가
필요할 수 있습니다.
보험회사의 최초 판단과
심사 기록을 검토해야 하므로
대응 과정도 복잡해질 수 있습니다.
물론 지급거절 결정 이후에도
재심사나 분쟁 대응은 가능합니다.
하지만 처음부터 쟁점을 검토하고
필요한 근거자료를 준비해 청구하는 것이
보다 효율적인 방법일 수 있습니다.
보험금을 청구하기 전에
분쟁 가능성부터 확인하십시오.
✔ 방광의 악성 신생물(C67) 진단
✔ 비침습성 방광암 진단
✔ 유두상 요로상피암 진단
✔ 조직검사에 Non-invasive 기재
✔ 경요도 방광종양절제술(TUR-BT) 시행
✔ 보험회사의 제자리암(D09) 주장 예상
✔ 일반암진단비가 고액으로 가입된 경우
위와 같은 사례는
진단서의 질병코드만 볼 것이 아니라
조직검사 결과와 가입 약관을
청구 전에 함께 검토하는 것이 중요합니다.
① 소비자측 보험금 분쟁 실무 약 16년
보험회사 퇴사 후 2011년부터
오로지 소비자측에서
보험금 분쟁 사건을 다뤄왔습니다.
② 축적된 보험사별 지급사례
장기간 축적한 보험금 지급사례와
분쟁 대응 경험을 토대로
사건별 쟁점을 검토합니다.
③ 변호사와 손해사정사의 협업
보험회사 출신 손해사정사와
변호사가 함께 의학적·법률적
쟁점을 검토합니다.
④ 청구 전 검토부터 분쟁 대응까지
손해사정과 보험금 청구 검토,
보험회사와의 법률적 분쟁 대응,
필요한 경우 소송까지 연계합니다.
법률상 대리업무는
변호사가 담당합니다.
보험회사에 이미 청구한 뒤
지급거절 통보를 받고 상담하는 것보다
청구 전부터 조직검사 결과와
보험약관을 검토하는 것이 좋습니다.
개인 청구 전,
한국보험손해사정연구소에
먼저 상담을 신청해 주세요.
