‘직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D37.5)’, 경계성종양이 아닌 일반암 진단비 수령 사례
– 대장내시경에서 종양이 보여 내시경을 통한 점막하박리술 시행
– 제거된 종양에 대한 조직검사결과 4mm 크기의 신경내분비종양 1등급(Neuroendocrine tumor, Grade 1(M8240/3))으로 확인
– 주치의는 “(주) 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D375)”로 진단, 이는 경계성종양에 해당하는 진단임
– 당사 의뢰 1개월만에 보험회사 2곳에서 일반암진단비, 일반암수술비 전액 지급 받아드렸습니다.
※ 경계성종양 코드라도 일반암으로 받아낼 수 있는 사례들이 상당합니다. 유사 사례자분들은 보험금 청구 전 상담 신청 부탁드립니다.
📌 사건 핵심 정리
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진단 과정
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대장내시경 중 직장 종양 발견
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내시경 점막하박리술(ESD)로 종양 제거
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조직검사 결과
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크기: 4mm
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진단명: 신경내분비종양 1등급
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병리코드: M8240/3 (악성)
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문제의 진단코드
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주치의 진단: 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D37.5)
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보험사 주장: “경계성종양 → 일반암 지급 불가”
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결과
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의뢰 후 약 1개월 만에
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보험회사 2곳 모두에서
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✅ 일반암 진단비 전액
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✅ 일반암 수술비 전액 지급
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신경내분비종양 암진단비
🔍 왜 일반암으로 인정될 수 있었을까?
✔ 병리조직 결과상 /3 악성 코드(M8240/3)
✔ 신경내분비종양은 WHO 분류상 악성 종양에 해당
✔ 진단서의 D코드보다 조직학적 실질 진단이 우선
✔ 약관상 ‘암의 정의’ 충족 여부에 대한 정밀 검토
👉 단순 코드(D37.5)만 보고 경계성으로 단정할 수 없음
⚠️ 꼭 알아야 할 포인트
경계성종양 코드(D37, D48 등)라도
실제 조직검사 결과와 약관 해석에 따라
일반암으로 인정받는 사례는 매우 많습니다.
보험금 청구 전,
✔ 진단서
✔ 조직검사 결과지
✔ 병리코드
✔ 보험약관
을 종합적으로 검토하는 것이 핵심입니다.
변호사와 손해사정사가 20년 함께 하며 수천건의 사건을 해결하며 갖은 노하우로 상담해 드립니다.
