KIAS한국보험손해사정연구소

투신사망보험금, 2달간 분쟁 대리하여 재해사망특약 으로 자살사망보험금을 전액 수령해 드린 사례를 말씀드리겟습니다.

이번 사례는 환청, 환시, 알코올의존증 등을 앓고 있는 중증 정신질환자가 음주 후 자택에서 이불을 뒤짚어쓰고 베란다를 통해 투신한 사건입니다.

변호사와 손해사정사가 함께하는 한국보험손해사정연구소입니다.

당사에서 진행하여 재해사망보험금을 받아드린 자살보험금 사례를 소개 해 드리겠습니다.

일반적으로 스스로 떨어져 사망하면 자살이라고 표현하지만, 보험약관상 사고 당시 망자가 심신상실 상태 이거나 자살로 단정할 수 없는 사례는 자살이 아닙니다.

이 정도 사안이면 당사로 처음부터 의뢰하였다면 유가족들의 스트레스 없이 처리될 수 있는 사례였습니다.

(이글을 읽으시는 다른분들께서는 처음부터 의뢰상담하시어 이런스트레스를 겪지않으시길 바랍니다)

그러나 2022년도 사고 당시 유가족들은 개인적으로 청구를 진행하여 보험회사로부터 면책 통보를 들으셨습니다.

보험금 지급 거절 통보를 받으신거죠. 이후 시간이 약 2년 정도 흐른 뒤 망자분의 형제분이 2년 전 청구 사실을 잊은채 당사로 의뢰를 하였습니다. 당사는 보험회사에서 2년 전에 면책한 사례인지 모른 채 사건을 수임하여 진행하였습니다.

진행 중 보험회사 담당자와 협의하는 과정에서 2년 전 이미 유가족들의 개인적인 청구가 있었던 점, 당시 보험회사에서 유가족들의 동의서를 받아 정신과전문의 의료자문을 받았던 점, 해당 정신과전문의는 망자가 심신상실이 아니라고 소견한 점 등을 알게 되었습니다.

이러한 사실을 형제분께 전하자 그제서야 잊고 있었다며 죄송하다는 말씀을 하였고, 저희는 그래도 승산이 있다고 판단하여 수수료율을 조정하고 계속 진행을 하였습니다.

다행히도 당사에서 보험회사 손해사정법인 담당자와 협의를 하여 2차 의료자문 결과를 당사에 유리한 결론으로 끌어 내어 분쟁대리 약 2개월만에 재해사망보험금 1억원(+이자 약6백만원)을 지급 받아 드렸습니다.

그럼 유가족분들이 개인적으로 청구하셨을 당시 1차 의료자문 결과와 당사가 개입하여 받은 2차 의료자문 결과를 보여드리겠습니다.

위 내용은 당사에 의뢰하여 당사와 보험회사가 협의하여 이끌어낸 의료자문 회신서(결과)입니다.

보시다시피 1차 자문회신서와 정반대 의견입니다.

의사 2명 모두 대학병원급에 소속된 정신과전문의입니다.

대체 어떤 이유로 자문결과가 이렇게 상이할 수 있을까요?

이에 대해서 기존에 작성했던 글이 있는데, 참고하시면 보험회사 의료자문의 성격에 대해 기본적인 이해를 할 수 있으실 겁니다.

기존 블로그글 유알엘 —-https://blog.naver.com/dustnr777/223502095654

제목 “보험회사 의료자문, 어떤 원리로 소비자에게 불리한지 알려드립니다. ”

위 사례와 같이 동일한 환자, 동일한 자료를 보고 정신과전문의 2명의 의견이 완전히 판이하다는걸 확인하실 수 있습니다.

그 이유는 2가지 정도입니다.

첫 번째, 자문의사 마다 성향이 다르다는 것입니다.

보험회사에서 제시하는 의료자문의사는 보통 대학병원급 병원에서 현재 진료를 보는 교수급들입니다.

제가 20년 정도 이 업을 해보니 보험회사에 자문을 해 주는 의사들은 2가지 부류로 갈립니다.

가장 많은 부류는 보험회사의 입맛에 최대한 맞게 자문회신서를 써주는 부류입니다.

이런 의사들은 보험회사에서 요청하면 자문회신서 내용을 변경해 주기까지 합니다.

즉, 자문의 중립성과 객관성을 전혀 보장 할 수 없는 타입입니다.

이렇게 쓰면 오해하실 수 있는데, 의사들이 이런 성향이 많다는게 절대 아닙니다.

이런 성향의 의사가 많다기 보다는 이렇게 하는 의사들만 길게 남는다는게 맞을 겁니다.

즉, 보험회사에서 자문기관으로 자문을 요청할 때 계속해서 보험회사 입맛에 안 맞게 회신하는 자문의는 차후 의료자문에서 배제하려는 성향이 있다는 겁니다. 따라서 객관적인 답변을 하는 의사 부류들은 길게는 의료자문을 할 수 없는 상황이 되는 거죠.

결국 보험회사에서 제시하는 의료자문의사들은 대부분 보험회사 입맛에 맞는 답을 하는 의사들이고 그 중 소수만 객관적인 자문의라고 보시면 되겠습니다. 저희는 소수의 객관적 답변을 하는 의사를 파악하고 있으니 좋은 결과가 나올 확률이 비교적 높은 것입니다.

두 번째, 질문과 제출 자료의 차이입니다.

동일한 사례라도 의료자문의 질문을 어떤식으로 하는지, 어떤 자료를 제출하는지 등에 따라 결과는 많이 달라 질 수 있습니다.

일반적으로 보험회사는 본인들에게 불리한 결과가 나올 수 있는 질문과 자료 제출을 거부하려는 성향이 있으므로 이 부분은 전문성과 협상력이 필요합니다. 만일 이 사례의 1차 의료자문처럼 유가족들이 개인적으로 진행하여 보험회사에서 고용한 손해사정법인에서 자문을 알아서 다 진행한다면 어떻게 진행이 될까요? 보험회사에 유리한 질문, 보험회사에 유리한 자료만을 제출하며 자문이 진행될 확률이 높을 것입니다.

그것도 모자라 보험회사측에 유리한 답변을 계속 해주던 정신과 의사한테 배정이 될 것입니다.

즉, 보험회사에 유리한 답변이 나올 확률이 매우 높아집니다.

자살사건을 해결하기 위한 가장 좋은 방법은 보험회사측 의료자문에서 유가족측에 유리한 결론을 이끌어 내는 겁니다.

그게 어려울 때에 한하여 민원이든 소송이든 추가 진행을 하는 겁니다.

즉, 가장 빠르게 해결하는 방법이 의료자문입니다. 그러나 개인적인 진행으론 긍정적인 확률을 기대 할 수 없습니다.

자살사망보험금은 가입한 담보와 약관, 사망 당시의 상태 및 이를 뒷받침하는 자료에 따라 검토할 내용이 달라집니다.

한국보험손해사정연구소는 변호사와 손해사정사가 함께 의료자료·보험약관·법률 쟁점을 살펴봅니다. 처음 청구를 준비하는 경우부터 지급 거절 후 추가 검토가 필요한 경우까지, 현재 자료를 바탕으로 확인할 쟁점과 다음 절차를 안내합니다.

이런 상황이라면 검토가 필요할 수 있습니다

• 자살이라는 이유로 사망보험금 지급이 어렵다는 안내를 받은 경우
• 일반사망보험금은 지급됐지만 재해·상해사망 담보는 거절된 경우
• 정신질환 치료기록이 있으나 보험사가 면책 예외를 인정하지 않는 경우
• 의료자문 결과와 진료기록의 관계를 이해하기 어려운 경우
• 과거 청구가 거절된 뒤 추가 검토할 자료가 있는지 확인하려는 경우

위 내용이 유가족의 개인적인 청구시 보험회사가 제시한 의료자문 회신서(결과)입니다.

개인정보로 일부만 공개하는 점 양해 부탁드립니다.

해당 사례자분은 중증 정신질환 및 만취상태가 명확함에도 보험회사측 자문의는 어떻게든 심신상실까지는 아니였다는 정해놓은 결론에 맞추려 했음을 알 수 있었습니다.

사견이지만 해당 자문의는 꽤나 오래 보험회사 자문을 해왔는데

보험회사측에 편향된 성향으로 유명한 의사입니다.

위 상황에 해당한다는 이유만으로 보험금 지급이 인정되는 것은 아닙니다.

어떤 담보에 대해 무엇이 쟁점인지 구분하는 것이 검토의 출발점입니다.

변호사와 손해사정사가 함께하면 무엇을 살펴볼 수 있나요?

의료기록에 적힌 내용, 보험약관의 지급 요건, 법률상 판단 기준은 서로 연결되지만

검토하는 전문 영역은 다릅니다.

한국보험손해사정연구소는 각 전문가의 역할에 따라 사건을 살펴보고,

보험금 산정 검토와 법률 검토를 한 곳에서 연결합니다.

유가족은 상담을 통해 현재 자료로 확인할 수 있는 부분과 추가 자료가 필요한 부분을 구분할 수 있습니다.

법률상 대리나 소송 등은 변호사의 업무 범위에서 진행하며, 실제 위임 업무와 비용은 계약 전에 확인합니다.

자살사망보험금 검토는 무엇부터 시작하나요?

1. 실제 가입한 계약과 청구 담보를 확인합니다

보험증권과 해당 계약의 약관을 바탕으로 주계약·특약의 명칭, 보장기간, 지급사유와 면책 조항을 확인합니다.

일반사망·재해사망·상해사망은 지급 요건이 다를 수 있습니다. 다른 사람의 지급 사례나 현재 판매되는 상품의 약관을 그대로 적용해서는 안 됩니다.

2. 보험사의 판단 근거를 살펴봅니다

이미 청구했다면 지급·부지급 안내문과 추가서류 요청 내용을 확인합니다. 의료자문이 진행됐다면 보유한 회신서와 관련 자료를 살펴보고, 어떤 사실이 판단의 근거가 됐는지 정리합니다.

의료자문 결론에 동의하기 어렵다는 주장만으로는 검토 방향이 분명해지지 않습니다. 약관과 자료에 비추어 어떤 부분을 추가로 확인해야 하는지 구체화해야 합니다.

3. 치료 경과와 사망 당시 상태를 연결해 검토합니다

정신질환의 진단명이나 약물 처방 사실만으로 지급 여부를 단정하지 않습니다. 치료 경과, 사망 무렵의 상태, 사고 경위 등을 확인할 수 있는 자료를 함께 살펴봅니다.

대법원은 자유로운 의사결정이 가능했는지를 판단할 때 질환의 경과와 당시 증상·행동, 주변 상황 등을 종합적으로 고려해야 한다고 설명합니다. 이는 개별 사건의 약관과 사실관계에 따라 적용해야 하는 판단 기준입니다. 대법원 2024. 5. 9. 선고 2022다216312 판결

상담부터 위임까지의 진행 절차

① 현재 상황 확인
가입한 보험, 청구 여부, 보험사의 설명과 지금까지의 진행 경과를 확인합니다.

② 보유자료 검토와 추가자료 안내
보험증권·거절 통지서·의료자료 등을 바탕으로 검토할 쟁점을 정리하고, 필요한 추가자료의 범위를 안내합니다.

③ 검토·대응 범위 설명
손해사정과 법률 검토가 필요한 부분을 구분하고, 가능한 후속 절차와 그 한계를 설명합니다.

④ 위임 여부 결정
진행을 맡기려는 경우 담당 업무, 보수·실비 및 계약 조건을 확인한 뒤 결정합니다.

추가 의료자문이나 분쟁조정, 소송이 모든 사건에 필요한 것은 아닙니다. 사건별 자료와 쟁점에 따라 적절한 절차를 검토합니다.

전화상담 1666-1493

ㅇ전화상담: 9-6시,

ㅇ카톡/온라인 상담 : 연중무휴 24시 가능

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