갑상선암 림프절 전이(C77), CI보험금 4천만원 지급 성공사례

안녕하세요.

한국보험손해사정연구소
손해사정사 김맥입니다.

갑상선암이 림프절로 전이되었다면
보험금은 어떻게 지급될까요?

일반암진단비에서 림프절 전이를
다투는 사례는 알려져 있지만,

이번 사례는 일반암특약이 아닌
CI보험의 ‘중대한 암’ 보험금을
청구한 사건이라는 점에서 차이가 있었습니다.

CI보험은 일반암특약과 지급요건이 달라
약관 해석이 까다로울 수 있습니다.

저희 한국보험손해사정연구소에서
진단 내용과 보험약관을 검토하고
분쟁에 대응한 결과,

CI보험 가입금액 5,000만원 중
지급기준인 80%, 즉 4,000만원을
전액 인정받았습니다.

실제 보험금 지급내역을 공개합니다.

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1. 갑상선암과 림프절 전이 진단
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고객은 갑상선암으로 수술을 받았고,
조직검사에서 림프절 전이가 확인되었습니다.

진단서에는 다음과 같이 기재되어 있습니다.

▶ 갑상선의 악성 신생물(C73)
▶ 쇄골상부 림프절의 이차성 및
상세불명의 악성 신생물(C77.0)

조직검사에서는 절제한 림프절
5개 중 4개에서 암 전이가 확인되었습니다.

즉, 갑상선에만 국한된 병변이 아니라
림프절 전이가 확인된 사례였습니다.

다만 림프절 전이가 있다는 이유만으로
모든 보험에서 일반암 또는
중대한 암에 해당하는 것은 아닙니다.

가입한 상품의 약관을
반드시 함께 검토해야 합니다.

[이미지 2 삽입: 실제 진단서 C73·C77.0]

[이미지 3 삽입: 실제 조직검사결과지, 림프절 5개 중 4개 전이]

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2. 일반암보험보다 CI보험금 분쟁이 어려운 이유
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일반암진단비와 CI보험금은
지급요건에 차이가 있습니다.

일반암특약은 기본적으로
약관상 암의 정의와
보장·제외 범위를 검토합니다.

반면 CI보험은 별도로 정한
‘중대한 암(Critical Cancer)’의
정의에 해당하는지를 검토합니다.

해당 약관에는 악성종양세포의
침윤성 증식과 관련된 요건 및
일부 암에 대한 제외 규정이
포함되어 있습니다.

특히 갑상선암(C73)이
제외 대상으로 규정된 경우,

갑상선암에서 림프절 전이가
발생했다는 사실만으로
중대한 암 보험금이 당연히
지급된다고 볼 수 없습니다.

이 사건 역시 단순히
‘C77 코드가 있으니 일반암이다’라는
주장만으로 해결하기 어려웠습니다.

CI보험 특유의 약관 문구와
림프절 전이의 의학적 의미를
함께 분석해야 하는 사건이었습니다.

[이미지 4 삽입: 실제 CI보험 약관, 중대한 암의 정의]

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3. 동일한 판례를 적용하기 어려운 사건
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갑상선암 림프절 전이와 관련된
일반암진단비 판례가 있다고 하더라도,

이를 CI보험의 중대한 암 담보에
그대로 적용하기는 어렵습니다.

보험상품별로 암의 정의와
면책·제외 규정이 다르기 때문입니다.

특히 이번 사건은
동일한 약관과 사실관계에 적용할
직접적인 선례를 찾기 어려워,

의무기록과 조직검사결과,
보험약관을 종합적으로 분석하는
작업이 중요했습니다.

일반암특약의 판단 기준과
CI보험의 지급 기준을 구별하여
접근해야 했다는 점에서
상대적으로 난이도가 높은 사건입니다.

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4. 최종 CI보험금 4,000만원 인정
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최종적으로 보험회사에서
CI보험금 지급을 인정했습니다.

▶ CI보험 가입금액 : 50,000,000원
▶ CI보험금 지급기준 80% : 40,000,000원
▶ 기존 갑상선암 관련 보험금 차감 : 6,000,000원
▶ 이번 지급 안내액 : 34,000,000원
▶ 기존 대출금 등 상계 : 4,688,077원
▶ 실제 고객 계좌 입금액 : 29,311,923원

보험회사 지급 안내에는
CI보험금 3,400만원이 표시되어 있습니다.

이는 기존에 지급받은
갑상선암 관련 특약 보험금
600만원이 차감 반영된 결과입니다.

이후 기존 보험계약대출금 등
4,688,077원이 상계되어,
실제 고객 계좌에는 29,311,923원이 입금되었습니다.

즉, 입금액은 약 2,931만원이지만
이번 사건에서 인정된
CI보험금 지급기준액은 총 4,000만원입니다.