KIAS한국보험손해사정연구소

갑상선암 림프절 전이(C770), 소액암 아닌 ‘일반암 진단비’ 전액 수령 성공 사례

갑상선암 수술 과정에서 인접 림프절 절제술을 함께 받으신 후, 진단서상 원발암인 갑상선암(C73)과 함께 전이암인 ‘머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(C770)’을 추가로 진단받은 사례입니다.

주요 개요

• 진단 내용: 갑상선암(C73) 및 림프절 전이암(C770)

• 가입 시기: 2015년 설계사를 통한 암보험 가입

• 핵심 쟁점: 원발암 중심 분류(소액암/유방·갑상선암) 적용 여부 및 C770 전이암에 대한 일반암 진단비 인정 가능성

• 처리 결과: 보험사와의 전문적인 법리 및 약관 해석 분쟁(약 2주 소요) 끝에 일반암 보험금 전액 지급 완료

왜 문제가 되었을까요?

보험사는 갑상선암(C73)이 소액암이나 유사암으로 분류되어 있다는 점과

약관상의 ‘원발부위 기준 조항(원발암 특약)’을 이유로,

전이된 C770에 대해서도 일반암이 아닌

소액암 기준의 일부 보험금만 지급하려 하는 경우가 많습니다.

특히 2015년경 가입하신 상품은 약관 해석에 있어

소비자와 보험사 간의 견해차가 첨예하게 대립하는 구간으로,

단순 청구만으로는 보험사의 지급 거절 및

감액 주장을 반박하기 어렵습니다.

대응 및 해결 과정

본 연구소에서는 해당 보험약관의 작성자불이익 원칙,

가입 당시의 설명의무 이행 여부,

그리고 림프절 전이암(C77)의 독립적인 악성신생물 인정

가능성에 관한 대법원 판례 및 금융감독원

분쟁조정례를 면밀히 분석했습니다.

논리적·법률적 근거를 바탕으로 손해사정서를

작성하여 보험사에 대응하였으며, 약 2주간의 적극적인 손해사정 절차 끝에

보험사로부터 림프절 전이암(C770)에 해당하는

일반암 진단비 전액 수령 결정을 끌어냈습니다.

갑상선암 수술 후 C77 진단을 함께 받으셨나요?

원발암 규정이나 유사암 분류를 이유로 일반암 지급을

거절당했거나 청구를 망설이고 계신다면,

손해사정 전문가의 객관적인 약관 분석을 통해

올바른 권리를 확인하시기 바랍니다.