실손보험 청구를 고민할 때는 보험료가 전체적으로 바뀌는 갱신과 개인별 비급여 이용량에 따른 할증을 구분해야 합니다.
내가 가진 계약에 어떤 제도가 적용되는지 먼저 확인합니다.
■ 청구와 수령 구분
금융위원회가 안내한 4세대 실손 비급여 차등제는 보험금 청구 건수가 아니라 일정 기간 수령한 비급여 보험금을 기준으로 합니다.
모든 실손 계약에 같은 기준이 적용되는 것은 아닙니다.
실손보험료가 오른 이유를 확인할 때는 보험료 산정에 공통으로 적용되는 갱신 요인과 개인별 비급여 차등제를 먼저 구분합니다.
금융위원회의 4세대 실손 안내에서는 일정 기간 받은 비급여 보험금이 차등제의 기준입니다.
진료비 영수증에 적힌 비급여 금액과 보험사가 실제로 지급한 비급여 보험금은 서로 다를 수 있습니다.
■ 갱신액의 구성 확인
갱신 안내에서 급여 보험료와 비급여 보험료의 구성을 확인합니다.
4세대 차등제에 따른 할인이나 할증은 비급여 보험료에 적용되므로 전체 월 납입액 변화와 같은 값으로 보면 차이가 생깁니다.
예를 들어 같은 4세대 가입자라도 급여 진료에 대한 실손보험금만 수령한 경우와 비급여 실손보험금을 수령한 경우를 나눠 봅니다.
갱신 안내의 급여와 비급여 보험료를 확인한 뒤 차등제가 어느 부분에 반영됐는지 살핍니다.
전체 보험료 인상 폭만으로 개인별 할증 수준을 계산하기는 어렵습니다.
■ 다음 갱신 전에 확인
보험사 앱에서 집계된 비급여 보험금과 예상 단계를 확인하고 실제 지급 내역과 대조합니다.
집계에서 제외되는 의료비에 해당할 가능성이 있다면 필요한 자료와 확인 절차를 문의합니다.
보험사 조회 화면에서 비급여 보험금의 산정 기간과 집계액, 예상 등급을 확인합니다.
내가 정리한 지급내역과 차이가 난다면 어떤 지급일을 기준으로 잡았는지 묻습니다.
제도상 산정에서 제외될 수 있는 진료가 있다면 대상 여부와 필요한 증빙을 공식 안내로 확인합니다.
■ 자주 묻는 질문
한 번 청구하면 곧바로 할증되나요?
4세대는 정해진 기간에 수령한 비급여 보험금과 등급 기준을 확인합니다.
청구 한 건만으로 갱신 금액을 확정할 수는 없습니다.
비급여 치료비 100만 원을 쓰면 보험료도 바로 바뀌나요?
지출한 치료비와 실제 수령한 비급여 보험금은 구분합니다.
적용 세대, 갱신 기준일, 집계 기간과 제외 항목을 함께 확인합니다.
확인 자료
가입 당시 약관과 특약, 현재 보험증권, 보험사가 발급한 해당 계약의 안내 자료를 대조하세요.
금융위원회, 4세대 실손의료보험 비급여 보험료 차등제
https://www.fsc.go.kr/po010101/82406
──────────
