가족이 정신질환으로 치료받다가 사망한 뒤 보험금을 청구하려고 하면, “심신상실 상태였다면 보험금을 받을 수 있나요?”, **“심신박약이면 보험사가 고의로 판단하나요?”**라는 질문이 생깁니다.
두 용어의 차이를 이해하려면 어떤 능력이 얼마나 저하됐는지, 그리고 어느 시점의 상태를 어떤 기준으로 판단하는지부터 살펴봐야 합니다. 형법은 행위 당시의 책임능력을, 사망보험금 분쟁은 사망에 이른 당시의 상태와 가입한 약관을 살핍니다.
1. 심신상실과 심신박약은 어떤 뜻일까요?
형법 제10조는 심신장애로 인해 사물을 변별하거나 의사를 결정하는 능력이 행위 당시 어느 정도였는지에 따라 형사책임을 달리 다룹니다.
‘사물을 변별하는 능력’은 자신이 처한 상황과 행동의 의미를 판단하는 능력이고, ‘의사를 결정하는 능력’은 그 판단을 바탕으로 행동을 선택하는 능력이라고 이해하면 됩니다.
중요한 것은 진단명보다 행위 당시의 상태입니다. 같은 질환을 진단받았더라도 증상의 정도와 치료 경과가 사람마다 다르고, 한 사람의 상태도 시기에 따라 달라질 수 있습니다. 따라서 정신과 치료 이력은 당시 상태를 이해하는 자료의 출발점이 됩니다.
2. 판단 능력이 약해지면 고의도 없어질까요?
고의와 책임능력은 서로 다른 질문입니다. 고의는 해당 행위와 결과를 어떻게 인식하고 의도했는지에 관한 문제입니다.
책임능력은 그 행위 당시 상황을 판단하고 자기 행동을 결정할 수 있었는지에 관한 문제입니다.
형법에서 심신박약을 인정하더라도, 그것만으로 행위의 고의가 사라지는 것은 아닙니다.
마찬가지로 보험금 심사에서 정신질환으로 판단력이 약해졌다는 사정이 확인됐더라도, 그 저하가 사망 당시 자유로운 의사결정을 할 수 없는 정도였는지는 약관과 기록을 바탕으로 별도로 살펴야 합니다.
3. 자살보험금에서는 왜 ‘자유로운 의사결정’이 중요할까요?
사망보험 약관에 자살이나 피보험자의 고의에 관한 면책 조항이 있다면, 사망에 이르게 한 행위가 자유로운 의사결정에 따른 것이었는지가 쟁점이 될 수 있습니다.
여기서 면책이란 약관에서 정한 사유가 적용돼 보험사가 보험금 지급책임을 면하는 것을 말합니다.
대법원은 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망에 이른 경우까지 자살 면책 조항에 포함되는 것은 아니라고 판단했습니다.
또한 그런 상태에서 사망의 직접적인 원인이 된 행위에 외부 요인이 작용했다면, 사망이 고의에 의하지 않은 우발적 사고로 보험사고에 해당할 수 있다고 봤습니다.
상해·재해사망 담보를 함께 청구한다면 사고의 우발성, 외부 원인, 사고와 사망의 관계 등 해당 담보의 지급 요건도 살펴야 합니다.
예를 들어 유족이 우울증 진단서를 가지고 있다고 가정해 보겠습니다. 진단서는 질환을 확인하는 데 도움이 됩니다.
그다음에는 증상이 어떻게 변했는지, 사망에 가까운 시점에 어떤 상태였는지, 그 상태가 당시 판단과 행동에 어떤 영향을 줬는지를 살펴봅니다.
대법원도 우울장애가 있었던 사람에게 사망 무렵 환각이나 망상이 관찰되지 않았다는 사정 하나만으로 자유로운 의사결정 가능 여부를 단정할 수 없다고 판단했습니다.
4. ‘가입할 때의 상태’와 ‘사망 당시의 상태’는 무엇이 다를까요?
상법 제732조에도 심신상실자와 심신박약자라는 표현이 나옵니다. 이 조항은 일정한 사람의 사망을 보험사고로 정한 계약의 효력을 다루며, 심신박약자의 의사능력에 관한 예외도 규정합니다.
여기서는 보험계약을 체결하거나 단체보험의 피보험자가 될 당시의 상태가 중요합니다.
반면 자살 면책 분쟁에서 살피는 시점은 사망에 이른 행위 당시입니다.
보험사 안내에 ‘심신상실’이나 ‘심신박약’이라는 표현이 나오면, 가입 당시 계약의 효력을 문제 삼는지, 사망 당시 고의 면책을 주장하는지 먼저 확인하세요.
어느 쪽이 쟁점인지에 따라 확인할 날짜와 자료가 달라집니다.
5. 첫 청구 전에는 어떤 기록을 정리하면 좋을까요?
- 보험증권과 가입 당시 약관
일반사망, 상해사망, 재해사망 등 가입한 담보의 정확한 이름을 확인합니다. 각 담보의 지급 요건과 고의 면책 조항, 예외 문구를 함께 봅니다.
- 진단서와 치료 경과
최초 진단일, 최근 진료일, 증상 변화가 기록된 날짜를 적습니다. 처방이 바뀌었다면 진료기록에 변경 이유나 당시 상태가 적혀 있는지도 확인합니다.
- 사망에 가까운 시점의 기록
의료진이 기록한 내용과 가족이 직접 관찰한 사실을 날짜순으로 정리합니다. 가족의 기억은 실제로 본 상황을 중심으로 적고, 다른 사람에게 들은 내용에는 출처를 표시합니다.
- 사망진단서·시체검안서와 조사 자료
문서에 적힌 사망 원인과 사망의 종류, 발급일을 각각 확인합니다. 이후 조사 결과를 기다리고 있다면 현재 확인된 사실과 추가 확인 중인 사항을 청구 자료에서 구분해 두세요.
청구 전에는 ‘심신상실’이나 ‘심신박약’ 중 하나를 먼저 정해 놓기보다, 가입한 약관의 문구와 당시 상태를 보여주는 기록을 대조하는 편이 도움이 됩니다.
오래전 진단서만 가지고 있다면 최근 진료기록이 어느 의료기관에 있는지, 그 사이의 치료 경과를 확인할 자료가 있는지부터 살펴보세요.
자살보험금·사망보험금 첫 청구 전 상담 안내
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보험증권, 사망진단서 또는 시체검안서, 보유 중인 진료기록부터 검토할 수 있습니다.
한국보험손해사정연구소는 2011년부터 소비자 측 보험금 분쟁 실무를 수행해 왔습니다.
손해사정사와 변호사가 함께 가입 당시 약관, 치료 경과, 사망 관련 기록을 검토합니다. 청구 업무를 의뢰하시면 담보별 쟁점과 보완할 자료를 정리하고, 사건에 따라 금융감독원 분쟁조정과 소송 단계까지 이어서 대응합니다.
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