장액성 경계형종양, 난관경계성종양
난소경계성종양 과는 다른 기타 여성 생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물,
기타 여성 생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D39.7)
– 일반암 진단비 수령 사례
보험금 청구 과정에서 가장 많은 분쟁이 발생하는 영역 중 하나가 바로 경계성 종양(borderline tumor) 관련 사례입니다. 특히 난소나 난관에서 발견되는 장액성 경계형 종양(serous borderline tumor)의 경우, 의료적으로는 암과 유사하게 다루어지지만 보험회사에서는 일반암으로 인정하지 않으려는 경우가 많습니다.
이번 글에서는 국제질병분류코드 D39.7 (기타 여성 생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물) 로 진단된 환자가 실제로 일반암 진단비를 수령한 사례를 소개합니다.
의뢰인의 경우 정밀검사에서 좌측 난관 부위 종양이 확인되었습니다. 이후 로봇수술을 통해 좌측 난관절제술을 시행하였고, 절제된 종양을 조직검사한 결과 난관의 장액성 경계형 종양으로 최종 판정되었습니다.
여기서 중요한 점은, 경계성 종양은 난소에 발생했을 때 일반암으로 인정될 가능성이 높다는 것입니다. 실제로 난소 경계성 종양은 재발 가능성과 치료 경과 등을 고려할 때 보험금 지급에서 일반암으로 인정받는 사례가 많이 있습니다.
하지만 난관에서 발생한 경우는 다릅니다. 난관 경계성 종양은 매우 드물게 보고되며, 그만큼 보험사에서는 일반암 지급을 인정하지 않으려는 태도를 보입니다. 의학적으로 난소와 난관은 위험도가 비슷함에도 불구하고, 보험사에서는 결과를 다르게 해석하는 것입니다.
이번 사건도 보험사에서는 처음에는 일반암 지급을 거부하는 입장을 보였습니다. 보험사 담당자조차 “난관에서만 발생한 경계성 종양 사례는 처음 접한다”며 혼란스러워했을 정도였습니다.
하지만 저희 한국보험손해사정연구소는 난소 경계성 종양과 난관 경계성 종양을 동일선상에서 비교하며, 의료적 위험성과 학술적 근거를 바탕으로 적극적으로 의견을 제시했습니다. 그 결과 결국 일반암 진단비를 인정받을 수 있었습니다.
보험금 청구에서 흔히 오해되는 부분 중 하나가 “D코드는 무조건 일반암이 아니다”라는 생각입니다. 그러나 실제로는 D코드로 진단되었더라도 일반암으로 인정될 수 있는 경우가 많습니다.
난소 장액성 경계성 종양
자궁내막 경계성 종양
난관 경계성 종양
이처럼 조직학적 소견과 임상 경과에 따라 일반암으로 해석될 수 있습니다.
따라서 D39.7 코드가 기재되었다고 해서 단순히 보험금 청구를 포기해서는 안 됩니다.
보험 분쟁은 단순한 의견서 제출만으로 해결되지 않는 경우가 많습니다.
저희 한국보험손해사정연구소는 다음과 같은 강점을 가지고 있습니다.
변호사 + 손해사정사 협업 체계
단순 손해사정사무소는 의견서 작성까지만 지원하고, 분쟁은 가입자가 스스로 해결해야 하는 경우가 많습니다.
일반 법무법인은 소송 위주로만 진행하여 보험금 지급 과정에서는 공백이 생기기 쉽습니다.
저희는 변호사와 손해사정사가 함께하기 때문에 보험금 청구부터 소송까지 전 과정을 단절 없이 지원합니다.
전문성 있는 분쟁 해결
보험사와의 협의, 이의신청, 분쟁조정, 소송까지 모든 단계에서 전문적으로 대응할 수 있습니다.
의료 지식과 판례를 바탕으로 일반암 인정 가능성을 높입니다.
실제 성과 중심 접근
이번 난관 장액성 경계형 종양 사례처럼 보험사가 쉽게 인정하지 않는 경우에도 끝까지 대응하여 결과를 만들어냈습니다.
이번 사례는 난관에서 발생한 장액성 경계성 종양(D39.7) 이었음에도 불구하고, 저희가 개입하여 일반암 진단비를 성공적으로 수령한 사례입니다.
보험금 분쟁은 작은 차이에도 결과가 달라질 수 있습니다. 특히 경계성 종양, D코드 진단, 난관·난소 종양과 관련된 보험금 청구는 전문성이 필수입니다.
저희 한국보험손해사정연구소는 변호사와 손해사정사가 함께하는 차별화된 전문 법률사무소로, 보험금 지급 단계부터 소송까지 끊김 없는 서비스를 제공합니다.
👉 현재 상황이 이번 사례와 유사하다고 판단되신다면, 꼭 상담을 신청하시길 권해드립니다.
보험사는 작은 근거 하나로 지급을 거절하기도 하지만, 전문가의 개입으로 결과는 달라질 수 있습니다.
