김OO님은 불규칙한 생리 증상으로 가까운 산부인과를 찾았습니다.
초음파 검사상 우측 난소에 약3cm 정도의 종양이 보인다는 소견을 듣고, 대학병원을 방문 했습니다.
CT검사 결과 초음파결과와 동일하게 우측 난소에 종양이 확인되어 절제수술을 시행하였습니다. 수술은 복강경을 통해 진행되었고 우측 난소를 포함한 부속기를 모두 절제하였습니다. 다행히 좌측 난소는 절제하지 않았습니다.(좌측 난소까지 절제한 경우 추가 분쟁이 발생할 수 있는데, 아래에서 추가로 다루도록 하겠습니다.) 절제한 종양을 판독한 결과 ‘성인형 과립막 세포종(Adult granulosa cell tumor)’로 확인되었습니다.
이 종양은 이견이 없는 일반적인 난소암과 달리 의사에 따라 경계성종양 또는 암으로 진단이 나뉘는데, 다행히 김OO님의 주치의는 암으로 진단을 하여 “난소의 배아종양”, 질병코드 “C56.9”를 부여해 주었습니다.
문제는 보험회사들은 주치의 진단에 큰 의미를 두지 않는다는 것입니다. 보험회사들이 주치의 진단대로 지급을 했다면 애초에 암 보험금 분쟁은 발생하지도 않았을 것입니다. 경계성종양으로 진단 할 수도 있고 암으로도 진단 할 수 있는 질병에 대해, 당연히 보험금이 적게 지급되는 경계성종양으로 주장하는 것이 보험회사의 기본적인 행태입니다.
이 사건은 총 2건의 보험상품에 가입되어 있었습니다. 1건은 CI보험상품이고 다른 건은 일반암특약입니다. 일반암특약 상품은 약1개월, CI상품은 약3개월에 걸쳐 다툼을 한 끝에 2건 모두 전액 지급 받아 드렸습니다. 당사에서는 단순히 주치의 진단만을 근거로 주장하지 않습니다. 병리전문의 진단 및 의료자문, 관련 진단기준, 장기간 축척해 놓은 해당 보험회사 기지급사례 등을 추가로 보완하여 다툼을 진행합니다.
