면책보험금 Archives - KIAS한국보험손해사정연구소

‘모양세포성 성상세포종’ 수령사례

모양세포성 성상세포종, 별세포종, 털세포종, 모양세포종, 털모양세포종은 모두 같은 명칭입니다. (이하 성상세포종) 양성뇌종양은 암보험금지급을 기대할 수 없습니다. 보험약관에서는 암을 한국표준질병 사인분류의 기본분류에서 악성 신생물로 분류되는 질병이라고 정의하고 있습니다. 성상세포종은 양성뇌종양이므로 보험 약관에 따라, 일반암으로 분류하지 않습니다. ...

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삼성생명 CI보험 유암종 진단비 수령 사례

생명보험 업계 자산 규모 순위 압도적 1위를 자랑하는 삼성생명, 1위 업계의 유암종 관련 지금 심사는 어떤식으로 이루어지고 있을까요? 이미 수년 전에 ‘유암종 전문 심사팀’을 만들어 운영해 온 것으로 알고 있습니다. 물론 삼성생명은 유암종 사례뿐만아니라 모든 사례에 걸쳐 까다롭게 심사하기로 악명이 자자한 회사입니다. 보험회사의 보험금 지급 거절 행태...

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고지의무위반 보험전문변호사의 자문이 필요합니다.

계약 전 알릴의무라고도 하는 고지의무는 보험 가입 시점에 보험계약자가 보험회사 측으로 병력사항 등에 대해 알려야 하는 의무를 뜻합니다. 보험 가입시 피보험자의 건강 상태를 가늠할 수 있는 최소한의 정보입니다. 보험회사에서 설문지 형태로 묻는 질문서에 병력사항이나 직업사항 등을 기재하고 보험회사에 제출하면 해당 답변을 토대로 인수 여부를 결정합니다. ...

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[성공사례] 성인형 과립막세포종 일반암 진단비 + CI 보험금 수령

김OO님은 불규칙한 생리 증상으로 가까운 산부인과를 찾았습니다. 초음파 검사상 우측 난소에 약3cm 정도의 종양이 보인다는 소견을 듣고, 대학병원을 방문 했습니다. CT검사 결과 초음파결과와 동일하게 우측 난소에 종양이 확인되어 절제수술을 시행하였습니다. 수술은 복강경을 통해 진행되었고 우측 난소를 포함한 부속기를 모두 절제하였습니다. 다행히 좌측 난소는 ...

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고지의무위반 – 가입전 질병 사례

고지의무란 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자가 보험자에 대하여 중요한 사실을 고하지 않거나 중요한 사항에 대하여 부실(不實)한 고지를 하여서는 안 된다는 의무입니다. 쉽게 말해 자신의 몸상태를 보험사에 제대로 알려 보험에 가입하는 것을 말합니다. 보험회사에서 고지의무 위반이라며, 보험금을 지급해주지 않는 사례가 계속해서 발생하고 있습...

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[성공사례] 상해사망 사인불명

가입내용 일반상해 2억 일반상해유족연금 1억 사고내용 자택에서 쓰러진 A씨 최초진단 – 외상성 경막하 출혈 보존적 치료 중 증상악화로 사망 – 사망진단서 : 다발성장기부전 보험심사 A 씨의 사망원인은 외상성 뇌출혈이 아닌 다발성장기부전이다. 상해사망보험금과 상해유족연금 지급 거절, 소송 진행 판결 유족측 주장이 타당하며 보험사는 보장보험금 및 지연이자를...

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직장 신경내분비종양 성공사례 : 질병코드 D37.5

신경내분비종양은 의사에 따라 양성종양과 경계성종양 악성종양 등으로 진단됩니다. 의사들 사이에서 의견이 분분한 종양입니다. 보험사는 이런 이유로 주치의의 신경내분비종양 진단을 인정하지 않고 자문의사의 소견, 대한병리학회 진단 가이드라인, 환자의 예후등을 이유로 경계성종양을 주장합니다. 신경내분비종양은 주치의 진단과 상관없이 조직검사결과지를 검토하셔...

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진구성뇌경색과 보험금

뇌혈관이 막혀 뇌에 혈액이 전달되지 않아 뇌 조직의 일부가 괴사하여 제 기능을 못하게 되는 질환입니다. 뇌혈관이 파열되어 뇌 기능을 상실한 뇌출혈과는 다릅니다. 뇌졸중을 크게 뇌경색과 뇌출혈로 분류합니다. 초기에 발견한 뇌경색은 급성뇌경색으로 진단합니다. 발병 후 일정 시간 후에 발견된 경우 진구성뇌경색 진단을 내립니다. 뇌 조직 일부가 괴사했다면 ...

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의료자문은 보험금 지급 거절 수단이다?

의료자문은 보험사가 의료기관 전문의에게 의료심의, 장해평가 등 자문하고 소정의 비용을 지급하는 구조입니다. 보험 분쟁 시 공정성을 확보하기 위해 도입했습니다. 문제는 보험금 지급 거절 수단으로 악용하고 있는 것 아니냐는 비판이 이어지고 있습니다. ♦ 의료자문의 문제점(소비자 보호원 자료) 현재 대다수의 보험사가 몇 개의 병원에만 공통으로 자문을 의뢰하고 있...

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고형 가유두상 종양(D37.7), 암 진단금 수령 성공사례

췌장의 고형 가유두상 종양 관련하여 환자분들 사이에서 말이 많습니다. 일부 대학병원의 주치의들은 암(C25)으로 바뀌었다고 하는데, 또 다른 대학병원의 주치의들은 여전히 암이 아닌 경계성종양(D37)이 맞다고 하는 상황입니다. 당연히 보험회사에서는 주치의가 암코드(C)를 주던, 경계성종양코드(D)를 주던 그들만의 기준에 의해 “암으로 인정 할 수 없다”는 ...

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