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[칼럼] 보험사 설명의무 위반 유형은?

최순진

법학박사

“보험약관은 보험계약자가 이해할 수 있도록 설명해야 한다”

 

보험계약을 체결할 때 보험계약자는 자신의 질병유무 등을 상세하게 보험회사에 알려야 하는 고지의무가 있는데 반해, 보험회사는 자신들이 만든 약관의 내용을 보험계약자와 피보험자 등이 정확하게 이해할 수 있도록 교부하고 설명해줘야 하는 보험약관 명시·설명의무가 법적으로 부과되어 있습니다.

이런 보험약관의 설명의무는 약관에서 중요한 내용인 보험금의 지급사유, 보험료, 보험금을 지급하지 않는 사유 등 보험계약자가 보험을 가입하는데 있어 매우 중요한 판단기준이 되는 내용입니다. 그런데 중요한 것은 보험회사에서 이런 중요한 내용을 설명해야 하는 정도가 중요합니다. 법원에서는 보험회사의 설명의 정도를 보험계약자 등이 이해할 수 있도록 설명해야 한다고 판단하고 있습니다. 그러나 현실에서는 보험가입을 하면서 이런 정도의 설명을 듣기는 힘든 것이 사실입니다.

이처럼 설명의무와 관련하여서는 우리나라의 보험가입 특성상 분쟁발생 가능성이 매우 높습니다. 설명의무와 관련된 분쟁은 어떠한 것들이 있는지 세부적으로 살펴보도록 하겠습니다.

 

 

1. 전이암의 원발암 기준 보상 안내(C77-80 진단코드 분쟁)

약관에서는 암이 전이된 경우 그 전이된 암의 위치에 따른 보험금 지급이 아닌 원래 발생했던 부위의 암을 기준으로 보상한다고 적어놓고 있습니다. 예를 들어, 갑상선암(C73)이 림프절 등으로 전이된 경우(C77) 림프절 전이암(C77)은 일반암에 해당함에도 불구하고 약관의 내용을 토대로 갑상선암(C73)을 기준으로 소액암 보험금만 지급하게 됩니다. 그러나 이런 약관의 내용은 보험금 지급을 감액할 수 있는 중요한 내용이기 때문에 보험계약을 체결할 때 반드시 설명하여야 합니다. 그럼에도 불구하고 보험회사의 설계사나 보험회사에서 만든 상품설명서에는 이러한 내용이 전혀 없습니다. 이런 분쟁이 발생할 경우에는 반드시 보험회사와의 다툼이 필수입니다.

 

2. 직업의 변경이 있을 경우 보험회사에 알려야 하는 내용

상해보험에 가입한 경우 피보험자의 직업에 따라 보험료와 지급되는 보험금이 달라지게 됩니다. 따라서 보험가입 중간에 직업이 변경된 경우 보험회사에 알려주고 보험료의 감액이나 증액을 해야만 합니다. 만약, 보험회사에 직업 변경을 알리지 않은 상태에서 보험사고가 발생한 경우에 보험회사는 직업급수의 위험도에 따라 보험금을 지급하지 않거나 감액하여 지급할 수 있습니다. 그러나 이런 내용 역시 보험계약 체결 당시에 보험회사(설계사, 대리점, 홈쇼핑 등)에서 정확하게 설명하지 않았고, 이를 알지 못했던 피보험자나 보험계약자가 직업변경을 보험회사에 알리지 않아 보험회사에서 보험금을 감액하려 하거나 지급하지 않으려 한다면 이는 설명의무위반의 문제가 발생할 수 있습니다. 따라서 직업급수 관련 보험금 감액 분쟁이 있다면 신중한 접근이 필요합니다.

 

 

3. 이륜차 탑승 중 사고시 면책약관

약관에서는 이륜차를 탑승 중 사고가 발생한 경우에는 보험회사에서 보험금을 지급하지 않도록 규정하고 있습니다. 이는 앞서 설명한 바와 같이 보험금을 지급하지 않아야 할 사안이기 때문에 매우 중요한 사항에 해당합니다. 그런데 설계사 등이 이를 정확하게 설명하지 않고 보험을 가입시키는 사례들이 자주 발생합니다. 이런 경우에도 보험회사와의 분쟁을 통해 보험금을 전액 인정받을 수 있으니 분쟁발생시 전문가의 도움을 받으셔야 합니다.

 

 

4. 자살사고에 대한 주계약 약관의 특약 준용 설명의무

약 10년 이전에 가입한 생명보험약관의 경우 자살의 경우에도 2년이 경과한 보험계약은 보험금을 지급하겠다고 규정하고 있습니다. 그러면서 재해사망특약 등에서도 별도로 보험금을 지급하지 않는 사고를 규정하지 않고 주계약 약관의 내용을 준용하겠다고 작성하였습니다. 이 경우 보험회사에서는 해당 약관의 규정이 보험금 지급에 있어서 중요한 사항에 해당하고 반드시 보험계약자 등에게 설명을 하여야 함에도 불구하고 이런 설명을 하지 않고 가입시키는 것이 거의 대부분이었습니다. 물론 설계사 역시 이 내용을 몰랐기 때문이기도 합니다. 이런 내용이 분쟁이 되어 당사에서 현재 소송을 진행 중에 있고 하급심에서 승소한 상태입니다. 따라서 유사한 분쟁이 발생하고 있다면 상담을 받으시기 바랍니다.

 

 

5. 고액암·암진단 주체에 대한 설명

보험회사에서는 고액암 진단보험금을 판매하면서 세부적인 자세한 설명은 없이 뼈암, 혈액암, 뇌암이 발병한 경우에는 고액암진단비를 전액 지급한다라고 설명하는 것이 전부입니다. 그런데 보험회사 약관에서 혈액암은 한국표준질병사인분류에서 규정하는 혈액암 전부를 인정해 주는 것이 아닌 일부를 제외하고 보상처리하는 것으로 정하고 있습니다. 다른 뇌암이나 뼈암은 혈액암과 달리 규정된 암 전체를 보상하고 있기 때문에 그 내용이 상이합니다. 따라서 보험계약 체결할 때 이를 정확하게 설명해야 하는 것이 적절하다고 판단됩니다. 이런 분쟁은 아직 명확하게 정립되어 있지 않지만 분명하게 짚고 넘어가야 할 사안이라고 판단되니 동 분쟁이 있다면 상담 받으시기 바랍니다.

 

 

6. 신채널(홈쇼핑·전화계약(TM)) 계약건 설명의무 위반

요즘은 전통채널(설계사 및 대리점) 계약보다 신채널을 통한 보험계약이 증가하고 있습니다. 이런 신채널 계약의 경우에는 대면하여 계약을 체결하는 전통채널 계약에 비하여 설명의무 위반을 증명하는 것이 좀 더 수월할 수 있습니다. 보험가입하는 내용과 더불어 보험회사에서 설명하는 내용을 모두 녹취하고 있기 때문인데요. 현실적으로 녹취하는 내용이 부실할 수밖에 없는 점을 감안하여 분쟁에 이를 활용할 수 있다면 설명의무 위반에 따른 보험회사 보험금 지급책임을 인정받을 수 있는 길이 더 많아질 수 있습니다.

이처럼 보험회사의 설명의무 위반과 관련된 분쟁은 수도 없이 많이 발생하고 있습니다. 그러나 일반 고객들은 이러한 사실조차 모르고 보험회사의 설명에만 의존하여 보험금 지급이 거절되는 상황을 받아들이고 있습니다. 설명의무 위반은 보험계약 체결에 있어 항상 강자의 위치에 있는 보험회사에게 주어지는 최소한의 의무이고 이를 지키지 않으면 그런 약관의 내용을 주장할 수도 없게끔 하고 있습니다. 보험회사는 계약에만 급급하여 이를 게을리 하거나 아예 교육도 하지 않는 경우가 많습니다. 그리고서는 보험사고가 발생하면 제일 먼저 들이미는 것이 약관이죠. 이런 보험회사의 악의적 행태를 단죄할 수 있는 제도가 설명의무 위반을 증명하는 것입니다. 보험 고객들은 이를 간과하지 말고 적극적으로 대처해야 합니다.

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