계약 전 알릴의무라고도 하는 고지의무는 보험 가입 시점에 보험계약자가 보험회사 측으로 병력사항 등에 대해 알려야 하는 의무를 뜻합니다. 보험 가입시 피보험자의 건강 상태를 가늠할 수 있는 최소한의 정보입니다. 보험회사에서 설문지 형태로 묻는 질문서에 병력사항이나 직업사항 등을 기재하고 보험회사에 제출하면 해당 답변을 토대로 인수 여부를 결정합니다.
<피보험자를 직접 확인할 수 없는 보험사>
보험계약자 측의 답변만을 토대로 할 것이 아니라 보험회사에서 정확한 실사를 한 후에 인수여부를 판단하면 가장 좋겠지만, 사업비 상승과 철저한 확인 시 인수할 계약이 많이 줄어든다는 문제가 발생합니다. 때문에 모든 보험회사가 보험계약 체결 시에는 별다른 실사를 하지 않고 계약자 측의 답변을 토대로 보험가입을 받아 줍니다.
보험회사에서는 일단 가입을 받고 나중에 강제 해지하면 이득입니다.
질병특약이 있는 보험상품에서 병력사항은 가장 중요한 정보입니다. 그럼에도 불구하고 보험회사에서는 왜 보험 가입 시점에 병력사항에 대한 확인을 안 하는 걸까요. 아마도 보험회사 입장에서는 우선 보험을 다 받아서 보험료를 최대한 많이 챙기고 보험사고가 발생 했을 때 고지의무 위반을 사유로 보험계약을 해지하는게 더 이득이 되기 때문일 것입니다.
사실 보험회사에서는 보험 계약 체결 시점에 과거병력을 확인 할 수 있는 문서 하나만 요청하면 실사를 할 필요도 없습니다. 건강보험공단의 요양급여내역서 혹은 인터넷으로 발급 할 수 있는 국세청의 의료비 지출 항목을 보면 수년간 다녔던 병원 및 약국 내역을 확인 할 수 있습니다. 보험회사에서도 잘 알고 있는 내용이지만 이런식으로 가입심사를 진행하는 보험사는 없습니다.
고지의무 위반을 했다고 해서 무조건 보험금을 받을 수 없는 건 아닙니다.
고지의무 위반을 한 소비자들이 지레 겁먹고 보험금 청구를 못한 경우도 있고, 청구를 했다가 보험회사 측으로부터 계약 해지 및 보험금 지급 거절을 당한 경우도 있습니다. 이러한 고지의무 위반 사례들 중 상당수는 전문적인 검토를 통해 구제 받을 수 있습니다.
고지의무 대상이 아닌데 보험사에서 우기는 사례, 고지의무 대상은 맞으나 보험회사의 업무 절차상 하자가 있는 사례, 고지의무 위반을 적용할 수 있는 기간이 경과된 사례, 고지위반 사항과 보험금 청구와의 인과관계가 없는 사례 등이 대표적인 사례입니다.
물론, 보험회사와의 분쟁은 필연적이기에 개인적인 진행은 자제하고 전문적인 회사를 찾아 상담을 받으시길 권합니다. 또한 보험회사의 보험금 심사 담당자와의 통화는 전건 녹취되기 때문에 본인에게 불리한 진술 등이 증거로 활용 될 수도 있습니다. 이 경우 승소 가능한 사건도 어려워 질 수 있으니 가급적 보험회사와의 개인적인 분쟁은 자제하는 것이 좋습니다.
당사는 보험사건을 전문적으로 다루고 있는 법무법인입니다. 변호사 뿐만아니라 전문성을 높이기 위해 다수의 손해사정사들이 함께 소속되어 있으며, 직접 사건 진행을 하고 있습니다. 여느 손해사정법인 처럼 전문성이 떨어지는 보조인에게 사건 진행을 맡기는 행위는 절대 하지 않습니다.
고지의무는 고객이 보험계약 체결 시점에 보험사가 보험사고 발생가능성을 측정하는 데 도움이 되도록 중요한 사항(진단 내용, 보험사고 기록, 병력 등)에 알릴 것을 요구하는 특수한 의무입니다. 보험사가 고지의무의위반에 따른 손해배상을 청구할 수 없지만 보험계약을 해지할 수 있습니다. 보험사고로 보험가입이 어려운 상황에서 계약해지는 고객에 큰 부담으로 돌아올 수 있습니다.
보험 계약시 다음 질문을 답변하는 형식으로 고지의무를 이행합니다
1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 혹은 검사를 통해 다음과 같은 의료행위를 받은 적 있습니까?
2. 최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제, 진통제 등의 약물을 상시 복용한 적이 있습니까?
3. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 혹은 검사를 통해 추가 검사를 받은 적이 있습니까?
4. 최근 5년 이내에 아래 11대 질병으로 의사로부터 진찰 혹은 검사를 통해 다음과 같은 의료행위를 받은 적이 있습니까?
최근 5년 동안의 질병 내용을 설계사가 아닌 보험사에 알려야 합니다. 설계사에는 병력을 알렸지만 질문지에는 체크하지 않고 보험에 가입했다면 이는 고지의무위반이 될 수 있습니다. 고지의무위반을 주장한다고 해서 모두 계약해지로 이어지지 않습니다.
보험고지의무위반 시 계약 해지가 불가한 경우
1. 보험회사가 계약 시에 계약 전 알릴 의무 위반 사실을 알았거나 중대한 과실로 알지 못한 상황
2. 보험회사가 계약 전 알릴 의무 위반 사실을 안 날부터 1개월이 지났거나 보장이 시작된 날로부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년이 지난 상황 (보험사의 해지 권한 확대를 제한하기 위한 조항입니다. 2년 동안 고지의무위반 사실을 숨긴다고 해서 보험 혜택을 받을 수 없습니다)
3. 보험회사가 건강검진 등의 건강상태를 알 수 있는 자료를 근거로 보험계약이 체결되었음을 알려준 상황
4. 보험설계사 등이 계약 전 알릴 의무 사항을 임의로 기재한 상황
보험고지의무 위반의 보험금 지급 거절(해지) 대응방법은?
알려야 할 내용임을 인지하지 못하고 넘어가는 경우가 있습니다. 예컨대 건강검진에서 이상 소견을 받았지만 후속조치를 취하지 않은 고객을 상대로 고지의무위반을 적용하기 어렵다는 대법원 판례가 있습니다. 즉, 건강검진 결과를 질병으로 인식하지 못했다는 사실을 입증한다면 보험금 혜택과 계약을 유지할 수 있습니다.
초기 대응이 가장 중요합니다. 만약 소송까지 분쟁이 이어질 경우 승소 여부를 떠나 긴 시간 동안 보험사와 다퉈야 합니다.
고지의무위반 보험전문변호사와 상담하세요.
법무법인 케이는 고지의무위반으로 보험금 혜택을 받지 못하거나 예상되는 경우 필요한 법률 서비스를 제공하고 있습니다. 다양한 성공사례를 보유하고 있으니 부담 갖지 마시고 상담 받아보시기 바랍니다. 보험사 안내와 달리 보험금 수령 사례도 있습니다.
