난소경계성종양 진단비, 암으로 보상받을 수 있나요?

최근 건강검진이나 초음파 검사를 통해 ‘난소경계성종양(borderline tumor of ovary)’ 진단을 받는 여성들이 늘고 있습니다. 이 종양은 주로 20~40대의 젊은 여성에게서 호발하며, 양성과 악성의 특성을 모두 지닌 병변으로 알려져 있습니다.

문제는 이 질환에 대해 보험회사가 암진단비 지급을 거절하는 사례가 많다는 점인데요. 단지 질병분류코드 D39.1이라는 이유 하나로 소액 보상만 가능하다는 안내를 받는 경우가 다수입니다.

그렇다면, 난소경계성종양은 정말 암이 아닌 것일까요? 그리고 암진단비를 청구할 수 있는 근거는 없는 것일까요?

난소경계성종양, 왜 애매한가요?

난소경계성종양은 병리학적으로 ‘경계성 신생물’ 로 분류되며, 일반적으로 질병분류기호 D39.1이 적용됩니다.

이는 ‘행동양식 불명 또는 미상의 난소 신생물’을 뜻하며, 일반적인 암(C코드)에 비해 소액의 진단비(10~20%)만 지급되는 경우가 많습니다.

그러나 실제 임상에서는 이 종양이 단순한 양성종양과는 다르게, 상피세포의 이상 증식 및 세포 분열이 활발히 일어나며, 재발 가능성 또한 존재합니다. 또한 일부 환자에서는 침윤성과 전이 가능성이 동반되기도 합니다.

즉, 조직학적, 임상적 특성상 암에 가까운 성질을 지니고 있으며, 국내외 병리학계 및 보험 판례에서도 이러한 점을 인정하고 있습니다.

D39.1만으로 암이 아니라는 보험사의 주장, 타당한가요?

보험사는 대부분 보험금 지급 여부를 판단할 때 진단서 상의 질병분류코드(D코드 또는 C코드)를 기준으로 합니다.
D39.1이 명시되어 있으면, “암이 아니다”, “소액암만 해당된다”는 식으로 일괄적으로 판단해 보상을 줄이거나 거절하기도 합니다.

하지만 이는 질병의 의학적 특성과 질병분류 체계의 변화를 무시한 단편적인 판단일 수 있습니다.

실제로 난소경계성종양은 2021년 이후 세계보건기구(WHO) 질병분류 개정과 함께,

일부 사례에서는 악성 신생물(C56)로 판단될 수 있는 기준이 마련되었습니다.

더불어 국내 질병분류체계인 한국표준질병사인분류(KCD) 역시 이와 연동되어 있으며, 그간 질병의 해석 기준에도 변화가 있어 왔습니다.

암진단비 지급, 받을 수 있는 근거는?

질병분류 코드 외에도 보험약관 해석, 질병의 의학적 특성, 계약 체결 시점 등에 따라

암진단비를 충분히 받을 수 있는 법적 근거가 존재합니다.

예를 들어:

• 2008년 이전 계약자는 약관상 암의 정의가 포괄적일 수 있음

• 2021년 이후 진단 사례는 개정된 분류 기준이 적용 가능

• 보험사가 약관 해석에 있어 모호한 부분을 일방적으로 불리하게 해석할 경우, 이는 소비자 보호 원칙 위반

실제로, 한국보험손해사정연구소 에서 조력한 여러 건의 사례에서

난소경계성종양 환자들이 보험사의 거절을 뒤집고 암진단비를 지급받은 사례도 있습니다.

보험사 보상 안내만 믿고 지나치면 안 됩니다

많은 금융소비자분들이 보험사의 “소액암입니다”라는 안내만을 듣고 정당한 암진단비 지급 권리를 포기하는 경우가 많습니다.

하지만 이는 보험약관, 질병분류의 최신 해석, 진단 시점, 병리소견 등을 종합적으로 따져보면 충분히 반박 가능한 주장입니다.

만약 진단서에 D39.1이 기재되어 암이 아니라는 안내를 받으셨다면, 다음을 확인해보세요:

✅ 계약 체결 시점이 2008년 이전인가요?
✅ 진단 시점이 2021년 이후인가요?
✅ 병리보고서에 침윤 가능성, 상피세포 이상 증식 내용이 있는가요?
✅ 진단 당시 의료기관에서 별도의 악성 소견이 있었나요?

정당한 암진단비, 법률전문가와 함께 대응하세요

난소경계성종양은 단지 질병코드 하나로 ‘암이 아니다’라고 단정할 수 있는 질병이 아닙니다.

의학적, 법률적 판단이 함께 필요한 복합적인 사안입니다.

클릭하시면  상담링크로 넘어갑니다.