대장 유암종(C20) 점막내암 주장에 대한 반박과 보험금 전액 수령 사례

대장 유암종(C20) – 점막내암 주장 반박과 보험금 전액 수령 사례

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오늘 소개할 사례는 ‘대장 유암종(직장 C20)’에 대한 일반암 보험금 분쟁입니다.

사건 개요

1차 병원에서 대장내시경 중 발견된 종양에 대해 조직검사를 진행한 결과, 신경내분비종양(Neuroendocrine Tumor, 유암종)으로 진단되었습니다.
이후 대학병원으로 전원되어 대장내시경하 점막절제술을 추가로 시행하였으나, 추가 종양은 발견되지 않았습니다.
2차 병원에서는 유암종을 더 발견하지 못했지만, 1차 병원의 병리조직 결과에 따라 악성 유암종으로 진단서를 발급하였습니다.

보험회사의 주장

보험회사는 해당 종양이 점막층에만 국한된 상태이므로 점막내암, 즉 소액암에 해당한다고 주장하며 보험금 지급을 지연하였습니다.
점막하층까지 침윤되지 않았다는 이유로 일반암이 아닌 소액암으로 처리하려 한 것입니다.

이런 주장은 언뜻 보면 그럴듯하지만, 신경내분비종양의 특성을 제대로 이해하지 못했거나 소비자의 대응력을 테스트하려는 비논리적 해석에 불과합니다.

한국보험손해사정연구소의 대응

보험사의 주장에 대해 아래와 같은 근거로 반박하며 대응에 나섰습니다.

유암종은 종양의 위치보다 조직학적 특성이 중요합니다.
유암종은 저등급으로 보여도 세계보건기구(WHO)의 분류 기준상 악성신생물(C20)로 분류됩니다.
점막에 국한되었더라도, 병리학적으로 유암종은 암의 성격을 가지고 있으며, 이를 단순히 소액암으로 분류할 수는 없습니다.
실제 진단서에도 ‘악성 신경내분비종양’이라는 명확한 표현이 있었으며, 이는 보험약관상 일반암에 해당합니다.
점막내암이라는 이유만으로 유암종을 소액암으로 해석하는 것은 약관 해석의 왜곡이며, 소비자에게 불리한 잘못된 적용입니다.