신경내분비종양,유암종(C20) 보험회사는 ‘점막내암’이라며 거절… 결국 일반암으로 전액 지급된 사례
최근 들어 대장, 위장관 등에서 발견되는 신경내분비종양(Neuroendocrine Tumor, NET) 또는 유암종(Carcinoid Tumor) 관련 보험 분쟁이 빈번히 발생하고 있습니다. 특히 보험사에서는 이를 소액암인 ‘점막내암’으로 해석하려는 움직임을 보이고 있으며, 소비자 입장에서는 당황스럽고 억울한 상황이 발생하기도 합니다.
오늘은 저희 한국보험손해사정연구소에 실제 의뢰되었던 한 사례를 소개드리며, 왜 ‘신경내분비종양’이 일반암으로 판단되어야 하는지, 그리고 일반 손해사정사무소나 법무법인과는 어떤 차별성이 있는지 안내드립니다.
사례 소개: 신경내분비종양(C20) 진단 후 보험금 지급 거절
의뢰인은 대장내시경 검사 중 발견된 종양에 대해 조직검사를 시행했고, 신경내분비종양(C20, 직장 유암종) 진단을 받았습니다. 이후 대학병원으로 전원되어 대장내시경하 점막절제술을 받았으나, 추가 종양은 발견되지 않았습니다.
2차 병원의 주치의는 기존 1차 병원 진단 결과를 바탕으로 악성 신경내분비종양(유암종) 으로 진단서를 발행하였고, 이를 보험사에 제출했습니다. 그러나 보험사는 ‘점막내암’으로 간주하여 소액암에 해당한다며 보험금 지급을 지연하였습니다.
보험회사의 주장은 왜 잘못되었는가?
보험회사 측은 “점막하층까지 침윤되지 않았기 때문에 점막내암이다“라는 근거로 소액암 진단비만 지급하려고 했습니다.
이는 표면적으로 타당해 보일 수 있으나, 실제로는 다음과 같은 오류를 내포하고 있습니다.
- 신경내분비종양은 종양의 발생 기원이 ‘점막하’에 있음에도 불구하고, 조직이 점막에만 국한되어 있다고 주장하는 것은 병리학적 이해 부족 또는 의도적인 왜곡입니다.
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보험약관상 ‘일반암’의 기준은 단순히 병변의 위치가 아니라 종양의 종류와 악성 여부, 치료의 필요성 등을 종합적으로 고려해야 합니다.
한국보험손해사정연구소의 개입, 결국 전액 지급
의뢰인은 보험사의 주장에 어려움을 겪다가 저희 한국보험손해사정연구소에 상담을 요청하였습니다.
본 연구소는 변호사와 손해사정사가 함께 사건을 검토하고 대응하며, 보험사의 논리에 대한 의학적·법률적 반박 의견서를 구성하였습니다.
결과적으로 보험사는 자사 과실을 인정하고, 일반암 진단비와 일반암 수술비 전액을 지급하였습니다.
보험사는 왜 ‘점막내암’이라 주장하는가?
최근 일부 보험사에서는 유암종(신경내분비종양)에 대해 내부적으로 “소액암 처리” 방침을 세우고,
이를 지급거절 사유로 악용하는 사례가 늘고 있습니다.
소비자 입장에서는 병명은 ‘암’인데도 보험금이 소액만 지급되는 상황에 혼란스러울 수밖에 없습니다.
그러나 신경내분비종양은 세계보건기구(WHO) 기준에서도 명백한 악성종양으로 분류되며,
실제로는 암으로 치료와 경과 관찰이 필요한 중대한 질병입니다.
왜 한국보험손해사정연구소인가?
일반 손해사정사 사무소는 의견서만 작성 가능하고, 이후 보험사와의 분쟁은 소비자 본인이 직접 대응해야 합니다.
일반 법무법인은 소송 중심의 접근이 많아, 보험금 지급 자체에는 비효율적일 수 있습니다.
그러나 저희 한국보험손해사정연구소는
✔ 변호사 + 손해사정사가 한 팀으로 협업하며
✔ 보험금 청구 → 분쟁 대응 → 필요시 소송까지
모든 과정을 단절 없이 진행하는 국내 유일의 보험전문 법률서비스를 제공합니다.
신경내분비종양으로 보험금 분쟁 중이신가요?
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보험사가 점막내암이라며 일반암을 부정하고 있나요?
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유암종 진단을 받았는데 보험금 지급이 지연되나요?
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