최근 고액암 지급과 관련된 분쟁이 많습니다. 고액암은 주로 혈액암(백혈병), 뇌암, 뼈암과 같이 중대한 암으로 진단되었을 때 일반암진단비 이외에 추가 진단비를 지급한다고 설정되어 있습니다.
그 중에서 혈액암과 관련된 분쟁이 가장 많습니다. 일반적인 소비자들은 혈액계통(림프 및 조혈관련 조직)에 암이 발생하면 무조건 고액암진단비를 받을 줄 알고 가입하였지만, 보험회사의 약관을 잘 살펴보면 절대 그렇지 않습니다.
보험회사 및 상품 마다 조금씩 상이하지만, 일반적으로 2011년도 이전에 가입한 상품 약관에는 C86이 고액암(혈액암)에서 제외되어 있는 반면 최근 상품에는 C86도 고액암에 포함되어 있습니다. 따라서 최근 상품에서는 분쟁 없이 받을 수 있겠지만, 과거 상품이라면 약관에 따라 고액암은 지급이 불가능 하다는 주장을 합니다.
※ 문제가 되는 C86 진단은 ‘T/NK-세포림프종의 기타 명시된 형태’를 뜻하며 세부분류는 아래와 같습니다.
| 질병코드 | 진단명 |
| C86.0 | 림프절외 NK/T-세포림프종, 비강형태 |
| C86.1 | 간비장 T-세포림프종 |
| C86.2 | 장병증 형태(장) T-세포림프종 |
| C86.3 | 피하의 지방층염-유사성 T-세포림프종 |
| C86.4 | 모세포성 NK-세포림프종 |
| C86.5 | 혈관면역모세포성 T-세포림프종 |
| C86.6 | 일차 피부성 CD30-양성 T-세포 증식
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그러나 당사에서는 C86이 고액암에 포함되어 있지 않은 상품에 대해서까지 고액암진단비를 지급해야 한다고 봅니다. 보험금 지급은 단순히 약관문구 만이 아니라 상품판매 당시 설명된 내용, 고액암 보험의 취지, 약관에 불명확성, 약관의 공정성 등을 종합적으로 검토하여 결정 할 문제입니다.
물론 환자 개인이 직접 청구하는 경우 또는 손해사정법인을 통해 청구하는 경우는 약관 위주로 검토하고 거절 안내를 할 가능성이 높습니다. 개인은 전문 지식이 없어 쟁점을 정확히 파악하지도 못할 뿐만아니라 소송을 제기 할 확률도 낮기 때문에 보험회사에서 객관적인 검토를 해 줄 이유가 없습니다. 손해사정법인도 마찬가지로 법률적인 전문지식이 없으며, 지급거절시 민원- 소송 등과 같은 대리 및 분쟁 행위를 일체 할 수 없음을 알기 때문입니다.
당사는 법무법인으로 의뢰인을 대리하여 모든 업무를 해 드릴 수 있습니다. 또한 일반 법무법인과 달리 보험사 출신 손해사정사가 소속되어있어 손해사정에 대한 전문성도 갖추고 있습니다. 그럼에도 비용은 일반 손해사정법인과 크게 다르지 않습니다. 더 이상 대리권도 없는 곳에 의뢰하여 직접적인 스트레스를 받을 이유가 없습니다.
