암확정진단 불합리한 보험심사로 이어진다.
보험회사가 보험금을 적게 지급하려 많은 꼼수를 부린다는 사실은 누구나 알고 있습니다. 회사와 주주의 이익을 극대화하려는 노력은 임직원으로써 마땅히 해야 할 일입니다만, 보험회사의 경우 그 피해를 고스란히 환자 또는 유가족들이 받아야 하기에 일반 회사와는 의미가 다릅니다.
이번에 소개 해 드릴 성공사례는 암의 확정 진단 시점과 관련된 사례입니다. 약관상 암의 확정 진단 시점과 관련된 규정은 명확하지만은 않습니다. 이럴 경우 보험회사에서는 최소한 어느 하나의 기준을 택해 심사 원칙을 세우고 원칙에 부합하는 사례는 분쟁 없이 지급 해야 하고, 반대의 사례는 지급 하지 않는다는 주장을 해야 할 것입니다. 그런데 일반적으로 보험회사는 그렇지 않습니다. 명확한 기준을 정하지 않고 케이스 마다 다른 기준을 적용하기를 좋아합니다. 즉, 케이스 마다 보험회사에 유리한 기준을 주장한다는 것입니다.
이유는 간단합니다. ‘이익 극대화’, 본인이 특정 보험회사의 일 잘하는 대표라고 가정 한다면 쉽게 이해 할 수 있습니다. 보험금 심사에서 하나의 기준을 택한다는 것은 결국 한쪽 편은 인정하고 보험금을 내어 준다는 의미입니다. 그럴 경우 일부 보험금 지급이 되어 손해율에 악영향을 미치게 될게 뻔합니다.
암의 확정 진단 시점이 문제되는 경우가 몇가지 있습니다. 보험회사 입장에서 빨리 될수록 좋은 경우도 있고, 늦게 될수록 좋은 경우도 있습니다.
예를 들어 암 보장 개시일인 90일이 지나기 전에 확정 진단이 되었다고 주장하면 보험회사는 암진단비 지급을 거절 할 수 있습니다. 반면 보험기간이 종료 된 이후에 암으로 최초 확정 진단되었다고 주장하면 암진단비 지급을 거절 할 수 있습니다. 또한 가입 후 1년(또는 2년) 미만인 시점에 확정 진단이 되었다고 주장하면 지급 해야 될 보험금이 절반쯤으로 줄어 듭니다.
이러한 여러 케이스는 모두 개별적으로 발생합니다. 즉, 각각의 환자들은 보험회사의 전체적인 기준을 알 수 있는 방법이 없습니다. 보험회사는 이를 최대한 악용합니다. 90일이 지나기 전에 확정 진단이 되었다고 주장하면 보험금 지급을 면할 수 있는 케이스의 환자에게는 조직검사가 아닌 세포검사만으로 확진이 되었다는 식의 주장을 하는 반면, 보험기간이 종료된 후에 확진되어야 보험금 지급을 면할 수 있는 사례의 환자들에게는 세포검사는 오진 확률이 있으니 보험기간 종료 후에 시행한 조직검사가 확진일이라 주장합니다.
이런 식의 보험회사의 악의적 암확정진단 시기 주장을 철회시키고 보험금을 수령 해드린 사례를 소개 해 드리겠습니다.
암확정진단 분쟁 사례
김OO님은 A생명에 보험을 가입하였는데, 해당 상품에는 2년이 지나기 전에 암으로 확정 진단되면 가입금액의 50%만 지급되는 제한 규정이 있었습니다. 그런데, 김OO님은 2년이 지나기 직전 대장내시경을 하였고, 수술은 2년이 지나서 시행하였습니다. 그리고 ‘결장의 암(C18)’으로 확정 진단되었으며, 주치의 소견상 최초 확정일은 2년이 지난 이후로 확인되었습니다. 2년 이후 진단이므로 김OO님은 당연히 암진단비 100%가 지급 될 것이라 예상하였습니다.
그러나 보험회사의 답변은 예상과 달랐습니다. 2년이 지나기 전 대장내시경에서 시행한 검사결과가 나왔으니 암으로 확진 가능하였다며 진단비의 절반만 지급 할 수 있다는 주장을 하였습니다. 이에 당사로 의뢰 하였고 약 5개월에 걸친 긴 다툼 끝에 결국 추가 보험금을 모두 지급 받아 드렸습니다.
A의 경우 암 진단비 50% 지급 대상인 대장내시경 검사 날짜를 암 확정 진단으로 심사합니다.
B의 경우 암 진단비 미지급 대상인 주치의 진단 확정날짜를 암 확정 진단 시기로 봅니다.
[위와 같은 암확정진단 분쟁 발생 시 유의점]
♦ 보험회사에서 “외부 손해사정(조사)을 진행 해 보고 결정하겠다”, “조사동의서에 서명 해 달라”는 식의 안내 전화가 오면 바로 당사와 같은 전문기관에 상담 요청을 할 것 → 조사가 진행되면 보험회사측에 유리한 자료만 생성될 뿐 소비자에게 유리한 결론이 날 확률이 적습니다.
♦ 전문기관에 의뢰하여 보험회사와의 분쟁을 시도 하려면, 대리권이 없는 손해사정법인이 아니라 법무법인에 의뢰 할 것(비용은 동일함) → 대리권이 없으면 환자를 대신하여 보험회사와 직접적인 분쟁을 할 수 없습니다. 결국 비용을 내면서 전문가를 고용하고도 본인이 직접 다툼을 해야 하는 아이러니한 상황 발생.
저희 법무법인은 보험전문변호사뿐 아니라 보험사 출신 손해사정사들이 소속되어 있어 대리권은 물론 보험에 대한 전문성까지 갖추고 있습니다. 보험회사와의 직접 분쟁에 따른 스트레스 없이 보험금 수령이 가능합니다.
