한국보험손해사정연구소입니다.
기스트 관련 보험금 분쟁 상담은 070-8757-1493으로 연락해주세요.
기스트 또는 위장관기질종양이라 불리는 종양은 위, 대장, 십이지장, 소장 등과 같은 소화기계에 주로 발생합니다.
이 종양은 환자의 예후, 종양의 크기, 활성도, 분화도, 발생 위치 등에 따라 암이 되기도 하고 경계성종양이 되기도 합니다. 진단기준이 확립되지 않은 상태이므로 보험 분쟁이 발생하고 있는 것입니다.
보험사는 자사에 유리한 자료만 수집하여 일방적인 면책이나 삭감 통보를 보내고 있습니다.
정ㅇㅇ님은 간수치가 높아 복부초음파를 시행하던 중 우연히 위에 종양(mass)을 발견하였습니다. 위내시경을 통한 조직검사상 해당 종양은 악성도가 불분명한 위장관 기질종양으로 확인되어 반드시 완전 절제가 필요한 상태로 판단되었습니다.
이후 위 부분절제술을 시행하였고 절제된 종양을 모두 판독한 결과 “Gastrointestinal stromal tumor, intermediate risk”, 즉, “중등도의 위장관 기질종양”으로 판명되었습니다.
기스트는 분명 악성도가 있는 종양임에도 불구하고 일반적인 암조직과는 다른 종양이므로 주치의는 암이 아닌 경계성종양으로 진단을 하였습니다.
아래 진단서를 보시면 질병명은 “위의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물”로, 한국표준질병분류 번호는 “D37.1″로 진단된 것으로 확인됩니다. 이는 암진단이 아닌 위의 경계성종양으로 진단된 내용입니다.
다행히 위 환자분은 이렇게 보험회사에 청구하면 당연히 소액암으로만 지급될게 뻔하므로 보험금 청구 전에 저희 법무법인에 사전 의뢰를 하셨습니다.
약 1개월간의 진행을 통해 소액암이 아닌 일반암에 해당하는 보험금을 모두 수령 해 드렸습니다. 위 사례는 다행히 보험회사에 개인적으로 청구하기 전에 의뢰를 하여 비교적 수월하게 진행할 수 있었고 빠른 시간 안에 좋은 결과를 이끌어 낼 수 있었습니다.
보험회사와의 분쟁이 쉽지만은 않습니다. 개인적으로 청구하여 보험회사에서 유리한 근거를 미리 입수 해 놓은 경우는 더 어렵습니다.
따라서 위 사례와 같이 분쟁이 예상되는 사례는 가급적 개인적 진행 전에 전문가를 고용하시기 바랍니다.
