보험회사는 보험을 가입하고자 하는 소비자의 과거 병력사항을 알 방법이 없습니다. 그래서 가입 전 청약 단계에서 질문서를 만들어 당사자에게 병력사항을 고지하도록 합니다.
보험을 한번이라도 가입해 보신 분이라면 다 알고 있는 질문들입니다. 가입 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 최근 1년 이내에~ , 최근 5년 이내에~ 이런 식의 질문들입니다.
대부분의 보험소비자들은 질문서에 대충 기억나는 내용만 기재를 합니다. 또는 문제 안 되니 기재할 필요 없다는 설계사분의 말을 믿고 모두 “아니오”라고 답변을 하기도 합니다.
또는 본인의 사례가 질문서에서 묻는 사례에 해당하는지 아닌지 헷갈려서 기재 하지 못하는 분들도 많습니다. 어떠한 사유이든 가입 전 병력에 대한 특별한 고지가 없는 경우, 대부분의 계약은 순조롭게 체결됩니다.
문제는 항상 보험금을 청구 할 시점에 발생을 합니다.
수십개월 간 보험료는 잘 받았으면서, 정작 보험금을 청구하면 보험금을 지급하기는커녕 보험계약을 해지 할 수 있는 꺼리가 없는지 찾아보겠다는 겁니다.
만일 보험 가입 전 병력사항이 있었다면 보험계약은 해지되며, 기 납입한 보험료도 돌려 받을 수 없습니다. 또한, 보험사에서 과거병력사항과 청구한 질환이 인과관계가 있다고 판단되면 보험금도 지급하지 않습니다.
그러나 이와 같이 보험회사에 유리한 ‘고지의무’는 적용 할 수 있는 기간이 있습니다.
약관상 2년(보험금 지급사유 미발생시), 상법상 3년인데 통상 보험회사에서는 3년을 주장합니다. 즉, 보험사의 주장에 의해도 3년이 경과된 보험계약이라면 보험 가입 전 병력사항이 있었고, 그 내용에 대해 고지하지 않았다 하더라도 보험계약을 해지 할 수 없으며, 보험금도 지급해야 된다는 겁니다. 그렇다면, 보험회사에서 아무것도 하지 않고 순순히 보험금을 지급 할까요?
뚜렷한 사기 의사를 확대 적용 하는 보험사
최근의 사례를 보면, 이와 같이 제척기간 3년이 경과된 고지의무 위반 사례에 대해 ‘뚜렷한 사기’를 주장하며 소비자를 보험사기꾼으로 몰아세우는 케이스도 종종 발생하고 있습니다.
고지의무 위반을 적용할 수 있는 기간이 보험계약 체결일로부터 3년인 반면 뚜렷한 사기 의사로 보험에 가입한 경우는 최대 5년까지 계약을 취소 할 수 있기 때문입니다. 따라서 가입한지 3년에서 5년 사이의 보험계약에 대해서는 고지의무 위반이 아닌 뚜렷한 사기를 주장하는 겁니다.
그러나, 약관에서 말하는 ‘뚜렷한 사기 의사’란 보험가입 당시 “계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나, 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등”을 의미 합니다.
그럼에도 불구하고 보험회사에서는 암이나 에이즈가 아닌 다른 중대질환으로 확진 후 가입한 사례나 암으로 추정 진단만 받은 후 가입한 사례 등에 대해서도 위 조항을 폭넓게 적용하려 하여 많은 소비자들이 보험 혜택을 포기하고 있습니다.
‘뚜렷한 사기 의사’로 보험에 가입 할 경우 5년에 한해 보험계약을 취소 할 수 있다는 약관조항은 소비자에게 불리한 조항이므로 해당 규정을 본래의 범위와 달리 확대 해석하여서는 안 될 것입니다. 또한 뚜렷한 사기 의사로 보험계약을 체결하였다는 입증책임은 이러한 주장을 하는 보험회사에게 있으니, 주장만으로 보험계약을 취소해서도 안 될 것입니다.
만일 위와 같은 사례로 보험회사와 분쟁 중이거나, 분쟁이 예상되는 경우 당사와 같은 전문기관에 의뢰하여 적극적으로 다투어 보시기 바랍니다.
※ 당사는 법무법인이므로 의뢰인을 대리하여 보험회사와 직접적인 분쟁을 할 수 있습니다. 그러나, 변호사가 없는 손해사정법인의 경우 의뢰인을 대리할 수 없기 때문에 보험회사와 직접적인 분쟁은 불가능 합니다.(만일 그런 업무까지 한다면 변호사법 위반입니다.) 따라서 당사와 같이 변호사와 손해사정사가 모두 소속된 기관의 도움을 받으시는게 가장 적합합니다.
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