광고만 많이 하는 회사가 아닌 성공사례가 많은 회사에 의뢰하여야 합니다!
요즘 당사 글을 모방하여 광고하는 손해사정법인들이 너무 많습니다.(당사 성공사례 의무기록을 퍼가서 본인들 사례인양 올려다 적발된 손사업체도 있습니다.) 현혹되지 마시고 진짜가 어딘지 옥석을 가려서 의뢰하시기 바랍니다.
이번에 소개 해 드릴 성공사례는 ‘십이지장(소장)에 발생한 기스트’ 사례입니다. ‘기스트’라는 종양은 ‘암 Vs 경계성종양’ 에 대한 분쟁이 많습니다. 암보험금으로 분쟁되는 케이스들이 대부분 그렇듯, 기스트(gist)도 의학계의 통일된 진단기준이 없습니다.
즉, 동일한 환자인데 A라는 의사는 경계성종양으로 진단하고, B라는 의사는 암이라 진단합니다. 심지어 동일 병원에서도 의사에 따라 소견(진단)이 달리지는 사례도 있습니다. 이런 성격의 사례는 주치의가 경계성종양(D37)으로 진단하였든 암(C17 등)으로 진단하였든 관계없이 경계성종양으로 주장합니다. 그 근거는 보험회사측 병리전문의에게 받은 의료자문서가 될 것입니다.
십이지장 유암종 암 진단비 수령 사례
저희가 처리 해 드린 실제 사례입니다. 김OO님은 십이지장에 종양이 확인되어 절제 수술을 하였고, 해당 종양은 조직검사결과 기스트(GIST, GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR= 위장관기질종양)으로 진단되었습니다. 담당 주치의는 이를 십이지장의 악성암을 뜻하는 ‘C17.0’으로 진단해 주었습니다.
김OO님은 주치의가 구두로 암으로 설명해 주었고 진단서에도 암으로 표시되어 있으니, 당연히 청구하면 암진단비가 나올 것으로 생각하고 보험금을 청구하였습니다. 그러나 보험금 지급은 되지 않았고, 조사를 시행해봐야 한다는 한통의 전화만 걸려왔습니다. 보험을 가입한지도 오래되었는데 조사를 한다고 하니 이상하여 인터넷에 검색을 해 보셨고, 피해사례가 많다는 사실을 확인 후 당사에 의뢰하셨습니다.
가입된 보험이 총 3건이었습니다. 2건은 개인보험, 1건은 직장 단체보험이었는데 단체보험의 경우 6개 회사가 공동인수한 상품이라 총 8개의 보험회사를 상대로 분쟁을 진행하였습니다.
진행과정은 ①근거(진단 기준, 주치의 소견 등) 마련, ②의견서 작성 및 보험회사 제출(보험금 대리 청구), ③보험사 직원과의 향후 진행(손해사정)과정 협상, ④객관적인 자문(의료, 법률) 진행, ⑤보험사 직원과의 이견에 대한 분쟁, ⑥이의신청, ⑦보험금 수령 등의 과정을 거칩니다. 만일 이 과정에서 해결이 안 되면 대외기관 민원 및 소송도 진행합니다.
위와 같은 과정을 통해 총 8개의 보험회사를 상대로 3개월 만에 모든 암보험금을 수령 해 드렸습니다.
위 사건의 진행은 변호사와 손해사정사가 직접하였습니다. 보험금 사건은 보험회사 직원과의 직접적인 분쟁이 필연적이기에 전문성이 없는 무자격(일반 사무장 또는 보조인)자의 진행은 절대 하지 않습니다.
반면, 손해사정법인은 무자격자(손해사정보조인)가 사건을 담당하는 사례가 많으니 유의하시기 바랍니다. 또한 손해사정법인은 위 진행과정 ①~⑦ 중 ①번과 ②번에 한정된 업무만 할 수 있습니다.(②번 중에서 보험금 대리 청구는 제외됩니다.) 즉, 분쟁에 직접적으로 관여 할 수가 없다는 치명적인 단점이 있습니다. 결국, 손해사정법인은 의견서 제출까지만 해주고 실질적인 분쟁은 환자가 직접 해야 된다는 것입니다.
